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Síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível – Uma causa de Cefaleia em “Thunderclap”

por Guilherme Cunha
Publicado: Última atualização

Cefaleia em “Thunderclap”

Em sua tradução livre, são as chamadas “Cefaleias em Trovoadas”. Por definição, consistem em cefaleias severas de início abrupto, que atingem o pico de intensidade máxima em menos de 1 minuto, com  duração total de ao menos 5 minutos.

A cefaleia em “thunderclap”, não é específica da Síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível (SVCR), podendo ocorrer em outras entidades (diagnósticos diferenciais importantes), tais quais:

  • Hemorragia Subaracnoidea;
  • Aneurisma intracraniano não roto;
  • Trombose Venosa Cerebral;
  • Dissecção arterial;
  • Cisto Coloide do III ventrículo;
  • Cefaleia Primária.

A Síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível (SVCR)

  • Conceito: consiste em um grupo de alterações clínico-radiológicas caracterizado por cefaleias em “thunderclap”, além de vasoconstrição segmentar de artérias cerebrais que se resolve em um período de até 3 meses.
  • Fisiopatologia: segue não esclarecida. No entanto, acredita-se que fatores como o aumento da atividade simpática, disfunções endoteliais e stress oxidativo alteram o tônus vascular levando à vasoconstrição.
  • Gatilhos: a SVCR pode ocorrer espontaneamente ou ter um provável gatilho identificado (em 25 a 60% dos casos). Os principais são: uso de fármacos vasoativos, período pós-parto, história prévia de migrânea, fármacos usados no tratamento da migrânea, crise hipertensiva, trauma, dissecção carotídea e feocromocitoma.
  • Clínica: a cefaleia em “thunderclap” é o único sintoma em cerca de 75% dos casos. Costuma se resolver completamente em 3 horas, podendo recorrer dentro das 3 primeiras semanas (crises únicas são possíveis). Uma cefaleia moderada pode persistir entre os episódios agudos.

Outros possíveis sintomas são: náusea, vômitos, diplopia, foto-sensibilidade e elevação da PA.

 Critérios Diagnósticos para a SVCR

  • Cefaleias agudas e intensas acompanhada ou não de sinais ou sintomas neurológicos adicionais.
  • Curso unifásico da doença, sem novos sintomas após 1 mês desde o início do quadro.
  • Ausência de evidência de hemorragia subaracnóidea aneurismática.
  • Níveis normais ou próximos do normal à análise do líquor (proteína < 80 mg/dl ; leucócito < 10/mm³; glicose normal).
  • Vasoconstrição arterial cerebral segmentar multifocal demonstrada diretamente por angiografia por cateterismo ou indiretamente por angio-TC/angio-RNM.
  • Reversibilidade das alterações angiográficas em um período de 12 semanas desde o início.

Propedêutica

Em um primeiro momento é fundamental excluir diagnósticos diferenciais importantes e mais urgentes – por exemplo, HSA! Todas as cefaleias “em thunderclap” devem ser consideradas e abordadas como emergência médica!

  • “Tudograma”: Incluir a dosagem sérica de marcadores inflamatórios, como VHS e proteína C-reativa (costumam ser normais nos pacientes com SVCR)
  • Exame do Líquor: Auxilia a excluir hemorragias, além de ter papel importante no diagnóstico de SVCR – nesses casos, a contagem de células, as proteínas e a glicose costumam estar dentro ou próximas à normalidade
  • Neuroimagem: Função de excluir hemorragias, afastar diagnósticos diferenciais, demonstrar a vasoconstrição cerebral e monitorar potenciais complicações.
  • Se a TC e o exame do líquor não forem diagnósticos, realiza-se imagens neurovasculares não invasivas.
  • Embora a angiografia convencional seja o exame “padrão ouro”, métodos não-invasivos são indicados e utilizados com maior frequência: Doppler sonografia transcraniana, angio-TC e angio-Ressonância.

N Engl J Med 2013; 369:e4 – RM de crânio revelou vasoconstrição difusa da circulação anterior e posterior, além de áreas de restrição à difusão em ambos cortex occipitais  em paciente com diagnóstico de SVCR associada à pré-eclâmpsia

Manejo e Prognóstico

  • Manter o paciente em repouso no leito e evitar manobras que aumentam a PIC;
  • Suspender e evitar possíveis gatilhos, a exemplo de fármacos vasoativos;
  • Aliviar os sintomas com analgésicos;
  • Manter o controle da P.A;
  • Bloqueadores dos canais de cálcio – nimodipina (via oral ou intravenosa). Observa-se alívio dos sintomas, incluindo a cefaleia. No entanto, aparentemente não altera a vasoconstrição e nem previne complicações (incluindo hemorragia intracraniana e AVC isquêmico).
  • Direcionar à UTI aqueles pacientes que estejam instáveis ou que apresentem piora do quadro neurológico.

Prognóstico

  • Felizmente, a SVCR costuma ser “benigna” com prognóstico muito bom para a maioria dos pacientes;
  • Menos de 5% dos pacientes desenvolvem isquemias severas ou edemas importantes. Níveis de mortalidade menores que 1%;
  • A síndrome é tipicamente autolimitada, com resolução das dores em 3 semanas e sem novos sintomas após 1 mês;
  • Por definição, a resolução da vasoconstrição ocorre dentro do período de 3 meses;
  • Atenção especial deve ser dada quando a SVCR ocorre no período pós-parto, pois nesse contexto a evolução pode ser mais agressiva, o que aumenta os riscos de complicações.

 

Gustavo Barros Loureiro

  • Monitor do Neurocurso
  • Acadêmico de Medicina do 8º período da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)
  • Monitor de Semiologia dos Sistemas, com ênfase em Neurologia na FCMMG.
  • Membro da Liga Acadêmica de Neurologia da FCMMG

Autor

  • Médico Neurologista com forte background em Neurociências e Neuroemergencismo. Formado pela faculdade de medicina da UFMG, mestre em Neurociências pelo Núcleo de Neurociências da UFMG. Residência médica em Neurologia pelo Hospital Metropolitano Odilon Behrens. Membro da equipe de Neuroftalmologia da Santa Casa de Belo Horizonte onde realizou fellow na área. Ex-docente de cursos de graduação e pós-graduação em medicina e neuropsicologia. Cofundador e editor do Neurocurso.com

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