INTRODUÇÃO
O fenômeno de Uhthoff (também conhecido como sinal de Uhthoff ou síndrome de Uhthoff) é descrito piora estereotipada transitória e de curta duração (menos de 24 horas) da função neurológica entre pacientes com esclerose múltipla em resposta a aumentos na temperatura corporal. Este fenômeno leva o nome do seu descobridor, Wilhelm Uhthoff, um oftalmologista alemão que o descreveu em 1890. Uhthoff descreveu pela primeira vez ambliopia induzida pelo exercício em pacientes com esclerose múltipla. Em 1961, esse fenômeno recebeu seu sobrenome, por G. Ricklefs. Em quatro dos 100 pacientes com esclerose múltipla (EM), Uhthoff observou o aparecimento de sintomas ópticos reversíveis induzidos pelo aumento da temperatura corporal, “acentuada deterioração da acuidade visual durante o exercício físico exaustivo”.
Observações subsequentes mostraram que o mesmo mecanismo fisiológico responsável pela disfunção visual no cenário de exposição ao calor, é responsável por uma variedade de outros sintomas neurológicos experimentados por pacientes com e EM. Quando Uhthoff estudou esse fenômeno, pensava-se que o exercício era a etiologia e o significado da elevação na temperatura corporal não foi levada em consideração. Seis décadas depois, em 1950, o “teste de banho quente” foi desenvolvido com base nesse fenômeno e foi usado como teste diagnóstico para esclerose múltipla. Em 1980, com o avanço da neuroimagem, o “teste de banho quente” passou a ser substituído por outros testes diagnósticos, como a RM e a análise do líquido cefalorraquidiano, devido à sua natureza inespecífica e potenciais complicações.
A piora temporária da função neurológica em resposta à exposição ao calor afeta a função física e cognitiva dos pacientes com esclerose múltipla e interferem nas suas atividades de vida diária e capacidade funcional. Esse agravamento precisa ser diferenciado de um verdadeiro surto da doença. Uma compreensão desse fenômeno e sua fisiopatologia, portanto, é essencial para o reconhecimento e tratamento adequados.
ETIOLOGIA
O fenômeno de Uhthoff é mais comumente observado na esclerose múltipla, mas pode ocorrer em outras neuropatias ópticas ou distúrbios de vias aferentes, por exemplo neuromielite óptica. Na esclerose múltipla, vários fatores, incluindo o bloqueio de canais iônicos, proteínas de choque térmico, alterações circulatórias, efeitos do cálcio sérico dentre outros foram hipotetizados e investigados como causa do fenômeno de Uhthoff. O bloqueio de condução sensível à temperatura de axônios parcialmente desmielinizados nas placas de EM é o mecanismo mais amplamente aceito. Vários outros fatores, incluindo período perimenstrual, exercício, febre, bronzeamento solar, banho quente, sauna, estresse psicológico e até refeição quente e tabagismo têm sido relatados na literatura como gatilhos para o fenômeno de Uhthoff.
EPIDEMIOLOGIA
Entre 60% a 80% dos pacientes com EM exibem o fenômeno de Uhthoff com exposição ao calor. Em um estudo, 52% relataram experimentar o fenômeno de Uhthoff, com seguimento de 1 a 20 anos. Dos pacientes com EM com o fenômeno de Uhthoff, 88% experimentaram fenômenos não visuais relacionados ao calor em comparação com 30% sem o fenômeno de Uhthoff. Cerca de 16% dos pacientes experimentaram recuperação completa em 8 semanas. A persistência do sinal além de 2 meses pode ser um marcador de má remielinização.
FISIOPATOLOGIA
Estudos mostraram uma diminuição na velocidade de condução em resposta a um aumento da temperatura em pacientes com EM. A desaceleração relacionada à temperatura da velocidade de condução pode ser revertida com resfriamento, e isso tem sido demonstrado em experimentos que estudam a velocidade de adução em pacientes com oftalmoplegia internuclear (INO). Essa velocidade é aferida por meio de registro com infravermelho, mostrando um retorno para linha de base após resfriamento corporal.
O nervo mielinizado normal é uma estrutura altamente especializada, com agrupamento de canais de sódio nos nós de Ranvier. Isso facilita a condução saltatória, enquanto a desmielinização resulta no alargamento da região nodal levando à transformação de uma condução saltatória mais rápida para uma condução mais lenta. A desmielinização segmentar envolve tanto um desarranjo primário na despolarização axonal mediada por canal de sódio voltagem dependente quanto na hiperpolarização medida por íons potássio. Os canais de sódio recém sintetizado e inseridos na membrana axonal podem apresentar propriedades fisiológicas alteradas. Um aumento ínfimo de 0,2 °C a 0,5 °C é suficiente para fechar o canal de sódio e comprometer a fase de despolarização do potencial de ação. A desmielinização altera o limiar de excitabilidade do neurônio. Isso pode produzir anormalidades que vão desde o retardo temporal até o bloqueio completo da condução e manifesta-se clinicamente como um agravamento dos sintomas associados à EM, por exemplo, diminuição da acuidade visual ou visão dupla.
HISTÓRIA E AVALIAÇÃO CLÍNICA
Eventos que precedem o agravamento dos sintomas neurológicos devem ser analisados durante a anamnese. Fatores como exercício, tomar banho quente, exposição ao sol, ciclo menstrual, estresse psicológico, refeições quentes, febre e infecção devem ser abordados, pois qualquer um deles pode precipitar o agravamento dos sintomas em pacientes com EM. O agravamento transitório dos sintomas induzidos por tais fatores é denominado “pseudo exacerbação” ou “pseudo-surto. Este agravamento normalmente dura menos de 24 horas, ao contrário do que ocorre em um surto real na EM remitente-recorrente, que tem duração mínima de 24 horas na ausência de febre ou infecção.
Muitas vezes, um histórico detalhado é capaz de diferenciar uma verdadeiro surto de um pseudo-surto.
AVALIAÇÃO
Em pacientes com pseudo-surto, deve-se tomar cuidado para descartar fatores precipitantes comuns como infecção do trato urinário, infecção do trato respiratório superior ou anormalidades metabólicas através de testes laboratoriais. Assim, o exame deve incluir uma história detalhada e exame físico, além de investigações laboratoriais para descartar transtornos metabólicos, tóxicos e infecciosos. RM cerebral RM de coluna certival ou torácica com e sem contraste são utilizadas para se avaliar quaisquer novas lesões que porventura possam surgir.
No caso do primodiagnóstico, pode ser indicada uma punção lombar com pesquisa de rotina no LCR, bandas oligoclonais, Índice IgG, anticorpos NMO Aquaporina-4 ou MOG, entre outros.
Os pacientes devem ser aconselhados sobre a prevenção do fenômeno de Uhthoff, evitando-se comportamentos que possam elevar a temperatura corporal como dito anteriormente. A atividade física deve ser encorajada durante as primeiras horas da manhã e tarde da noite. A piora clínica resolve totalmente após períodos variáveis de descanso (geralmente variando de minutos a uma hora), e em circunstâncias em que os estressores de calor são removidos. Estratégias simples e convenientes, como tomar banhos frios, aplicação de bolsa de gelo, dentre outros ajudam na resolução.
Alguns estudos mostram que a administração oral de 4-aminopiridina reduz o agravamento da deficiência visual após um aumento na temperatura corporal em pacientes com EM. 4-Aminopiridina (4-AP) é um bloqueador do canal de potássio e que prolonga a duração do potencial de ação, reduzindo o efluxo de potássio e aumentando assim o limiar de hiperpolarização. Aumenta a fidelidade da condução em fibras nervosas segmentalmente desmielinizadas. FDA aprovou dalfampridina, uma formulação de libertação prolongada deste agente, com melhora da capacidade de caminhada de pacientes com EM.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
- Doença de Behçet
- Lupus do SNC
- Linfoma do SNC
- Vasculite do SNC
- Deficiência de cobre
- HIV / HTLV
- Leucodistrofia
- Doença de Lyme
- Sarcoidose
- Síndrome de Sjogren’
- Mielinólise
PROGNÓSTICO
O prognóstico desse fenômeno é bom, desde que os gatilhos de pseudo-exacerbação sejam evitados. Tratar o distúrbio neuroimunológico subjacente é fundamental para evitar a recorrência.
COMPLICAÇÕES
Não há complicações conhecidas relacionadas ao tratamento deste sintoma. Os eventos adversos comuns relacionados ao uso de dalfampridina incluem disúria, hematúria, frequência urinária e dor nas costas. Efeitos colaterais menos comuns incluem parestesias, problemas de memória, alteração de humor, disartria, disfagia, fadiga difusa, urinária e incontinência intestinal.