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Paralisia de Bell: Do diagnóstico ao manejo clínico

INTRODUÇÃO

A paralisia de Bell é a paralisia periférica mais comum do sétimo nervo craniano com um início rápido e unilateral. O diagnóstico é de exclusão e, na maioria das vezes, baseado na  história clínica e no exame físico. O nervo facial tem um curso intracraniano, intratemporal e extratemporal. O VIINC engloba uma função motora e parassimpática, bem como gosto para os dois terços anteriores da língua. Também controla as glândulas salivares e lacrimais. O nervo facial controla os músculos faciais superiores e inferiores. Como resultado, o diagnóstico da paralisia de Bell requer atenção especial à força muscular da fronte. Se a força da testa for preservada, uma causa central deve ser considerada.

Embora a utilidade dos antivirais tenha sido discutida, o tratamento recomendando envolve uma combinação de corticosteróides e medicamentos antivirais. A paralisia de Bell é a causa mais comum de paralisia facial unilateral. É mais comum em pacientes com diabetes mellitus e em mulheres grávidas.

ETIOLOGIA

A paralisia de Bell é, por definição, de natureza idiopática. Evidências crescentes na literatura demonstram múltiplas condições clínicas potenciais e patologias conhecidas que podem se manifestar, pelo menos em parte, com um período de paralisia facial unilateral. A literatura tem destacado agentes virais, como o vírus herpes simplex, o vírus varicela-zoster e o vírus Epstein-Barr. Clínicos podem ambiguamente (e incorretamente) se referir a um diagnóstico de paralisia de Bell no contexto de um mecanismo etiológico potencialmente conhecido. Isso pode ocorrer, por exemplo, no caso da síndrome de Ramsay-Hunt e doença de Lyme).

Embora existam muitas causas potenciais, incluindo idiopática, traumática, neoplásica, congênita e autoimune, cerca de 70% das paralisias faciais acabam com um diagnóstico de paralisia de Bell .

EPIDEMIOLOGIA

A a incidência anual é de 15 a 20 por 100.000, com 40.000 novos casos a cada ano e o risco ao longo da vida é de 1 em 60. Existe uma taxa de recorrência de 8% a 12%. Mesmo sem tratamento, 70% dos pacientes terão resolução completa. Não há gênero ou preferência racial, e paralisia pode ocorrer em qualquer idade, mas mais casos são observados com a mediana de idade de início em torno dos 40 anos. Fatores de risco incluem:

  • diabetes
  • gravidez
  • pré-eclâmpsia
  • obesidade
  • hipertensão

FISIOPATOLOGIA

A paralisia de Bell resulta da compressão do sétimo nervo craniano no gânglio geniculado. A primeira porção do canal facial, o segmento labiríntico, é a mais estreita e é aqui que ocorre a maioria dos casos de compressão. Devido à abertura estreita do canal facial, a inflamação causa compressão e isquemia do nervo. O achado mais comum é uma paresia facial unilateral que inclui os músculos da testa.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

Os pacientes apresentam sintomas rápidos e progressivos ao longo de um dia a uma semana, muitas vezes atingindo um pico de gravidade em 72 horas. A fraqueza será parcial ou completa na metade da face, resultando em fraqueza das sobrancelhas, testa e ângulo da boca. Os pacientes podem apresentar uma incapacidade de fechar a pálpebra ou lábio no lado afetado. O achado chave do exame físico é uma fraqueza parcial ou completa da testa. Se a força da fronte for preservada, uma causa central deve ser investigada. Os pacientes também podem se queixar de uma diferença no paladar, sensibilidade ao som, otalgia e alterações na salivação.

Características oculares incluem:

  • Exposição da córnea
  • Lagoftalmo
  • Etrópio paralítico inferior
  • Retração palpebral
  • Diminuição do lacrimejamento
  • Perda de prega nasolabial

AVALIAÇÃO

História e exame físico orientam a avaliação. A escala de House-Brackmann pode ser usada para descrever o grau da  paralisia de Bell. Este sistema de classificação engloba o grau de I (sem fraqueza) ao VI (fraqueza completa). Se a apresentação for consistente com paralisia de Bell, não há exames laboratoriais ou radiográficos necessários.

Se houver características atípicas, os pacientes podem precisar de uma avaliação mais pormenorizada quanto à possibilidade de uma causa central. Da mesma forma, o teste da doença de Lyme é baseado em uma história de possíveis doenças transmitidas por carrapatos. O teste de rotina para a doença de Lyme não é recomendado sem outros achados da doença, como uma história de picada de carrapato, erupção cutânea ou artrite. O teste diabético não deve ser realizado, pois a paralisia do nervo facial não é considerada neuropatia diabética. Não há consenso sobre o momento ideal de imagem para a doença de Lyme, mas a maioria das fontes recomenda após 2 meses sem melhora da paralisia facial. A Ressonância Magnética (RM) é a modalidade de imagem de escolha.

A RM pode detectar inflamação do nervo facial, bem como descartar outras condições como schwannoma, hemangioma ou lesão expansiva. Estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG) podem ajudar a determinar desfechos em pacientes com paralisia de Bell grave.

A eletroneuromiografia pode ser usada para monitorar a diferença de potenciais gerado pelos músculos faciais em ambos os lados..Outros testes incluem fluxo saliva, função lacrimal e excitabilidade nervosa

TRATAMENTO

É importante saber que a recuperação espontânea ocorre e, portanto, o papel do tratamento permanece questionável.Os corticosteróides são os principais com um regime comum que consiste em 60 mg a 80 mg/dia durante aproximadamente 1 semana. Há também algumas evidências afirmando que corticosteróides e antivirais combinados melhorou o resultado da paralisia de Bell em comparação com corticosteróides isoladamente. Uma meta-análise em 2009 revelou que a adição de antivirais não apresentou significância estatística. Para pacientes com paralisia grave do nervo facial (House-Brackmann IV ou superior) pode ser oferecida terapia combinada com esteróides e antivirais. Não houve aumento significativo nas reacções adversas de antivirais em comparação com placebo ou corticosteróides:

  • Prednisona 60-80mg/dia por 7 dias + Aciclovir 400mg 5x/dia por 10 dias OU Valaciclovir 1000mg 3x/dia por 7 dias

Os pacientes devem ser instruídos a usar lubrificação ocular e tempar o olho afetado na hora de dormir para reduzir a probabilidade de uma úlcera de córnea. Opções cirúrgicas podem ser consideradas quando não há melhora nos sintomas após semanas ou meses. A descompressão do nervo facial não foi considerada uma opção de tratamento recomendada e é considerada caso a caso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Causas de paralisia facial como a doença de Lyme e a síndrome de Ramsey Hunt devem ser excluídas. Outras causas menos comuns de paralisia facial incluem tuberculose, HIV, trauma, sarcoidose, vasculite e neoplasia. Há uma taxa de diagnóstico incorreto de 10,8% dos centros de referência da especialidade. Além disso, se houver episódios de recorrência, os clínicos devem considerar a síndrome de Melkersson-Rosenthal. Esta é uma síndrome neurocutânea rara com recorrência de paralisia facial, edema orofacial e língua fissurada. A síndrome de Melkersson-Rosenthal é mais comumente diagnosticada em mulheres.

PROGNÓSTICO

Em 71% dos casos não tratados, a paralisia de Bell resolve completamente sem tratamento. Verificou-se que o tratamento com corticosteróides aumenta a probabilidade de melhorar a recuperação nervosa. A recidiva ocorre em 12% dos casos. Outro estudo relatou que até 10% dos pacientes com paralisia de Bell sofrerão recidiva sintomática após uma latência média de 10 anos.

Os fatores de risco associados a desfechos ruins incluem:

  • paralisia completa
  • idade superior a 60 anos
  • diminuição da salivação ou do paladar no lado ipsilateral.

Quanto maior a recuperação, maior a probabilidade de se desenvolver sequelas residuais.

COMPLICAÇÕES

  • Ressecamento da córnea levando a perda visual
  • Dano permanente ao nervo facial
  • Reinervação aberrante

CUIDADOS DE REABILITAÇÃO

Monitoramento continuado de pacientes com paralisia de Bell são necessários para garantir que a recuperação esteja ocorrendo. Se os estudos EMG mostrarem que menos de 25% dos músculos estão envolvidos, recomenda-se o cuidado de suporte. Mas se a paralisia for grave, o paciente precisará de aconselhamento.

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