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Síndrome de Tolosa-Hunt

INTRODUÇÃO

A síndrome de Tolosa-Hunt (THS) é descrita como cefaleia periorbital severa e unilateral associada a movimentos oculares dolorosos e restritos. Sinônimos para síndrome de Tolosa-Hunt incluem oftalmoplegia dolorosa, oftalmoplegia recorrente, síndrome de oftalmoplegia. A síndrome de Tolosa-Hunt é uma das doenças raras reconhecidas pela National Organization for Rare Disorders (NORD). Também está incluído como uma das neuropatias cranianas dolorosas pela International Headache Society (IHS) em sua classificação de cefaleia. A síndrome de Tolosa-Hunt foi descrita pela primeira vez no ano de 1954 pelo Dr. Eduardo Tolosa, um neurocirurgião espanhol. Casos semelhantes foram relatados por Hunt et al. em 1961. Smith e Taxdal chamaram de Síndrome de Tolosa-Hunt pela primeira vez em 1966. Até então, era então uma entidade clínica obscura. Desde então, numerosos casos e estudos têm sido relatados em todo o mundo.

ETIOLOGIA

A síndrome de Tolosa-Hunt geralmente é idiopática e é caracterizada por uma inflamação inespecífica na região do seio cavernoso e/ou fissura orbital superior. No entanto, lesões traumáticas, tumores ou aneurisma podem ser os potenciais desencadeantes.

EPIDEMIOLOGIA

A incidência anual estimada da síndrome de Tolosa-Hunt é de cerca de um 1:1000.000/ano. É encontrada em todo o mundo sem qualquer preponderância geográfica ou racial. É incomum ver a síndrome de Tolosa-Hunt em jovens. A idade média de início é de 41 anos de acordo com a NORD. Embora geralmente unilateral, ambos os lados podem ser afetados, e houve relatos de casos sobre envolvimento bilateral (aproximadamente 5%). Não há preferência por gênero.

FISIOPATOLOGIA

Como mencionado anteriormente, a síndrome de Tolosa-Hunt é causada por inflamação inespecífica de etiologia desconhecida. Em seu relatório inicial, Dr. Eduardo Tolosa descreveu a fisiopatologia como “inflamação crônica não específica dos septos e da parede do seio cavernoso com a proliferação de fibroblastos e uma infiltração de linfócitos e células plasmáticas”.

Hunt et al. não só concordaram com a observação acima, mas também acrescentaram que “tais alterações inflamatórias, em um tecido conjuntivo restrito, podem exercer pressão sobre os nervos penetrantes”. Esses nervos cranianos são III, IV, VI, bem como a divisão superior do quinto nervo craniano (V1). Outros estudos mostraram a presença de depósitos de material granulomatoso juntamente com células epitelióides e células gigantes. Ocasionalmente, pode haver necrose, mas é rara. Há também espessamento associado da dura-máter dentro do seio cavernoso. A inflamação na região do seio cavernoso tem uma associação rara com a inflamação intracraniana, mas a inflamação sistêmica ainda não é relatada. Embora não tenha havido uma etiologia autoimune clara associada à síndrome de Tolosa-Hunt, ela tem sido relatada com outras doenças inflamatórias sistêmicas e autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose e granulomatose de Wegener, podendo ser uma queixa dessas doenças. Não parece haver associação com nenhum agente infeccioso

HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO

A marca desta síndrome é uma dor, que pode ser descrita como aguda, em pontada, grave e intensa. A dor geralmente está localizada na região periorbital, mas muitas vezes pode ser retro-orbital, com extensão para região frontal e temporal. A dor tende a ser o sintoma inicial e pode preceder a oftalmoplegia em até 30 dias. A síndrome de Tolosa-Hunt tende a ter um curso recidivante e remitente, com ataques recorrentes a cada poucos meses ou anos. Outras características associadas incluem o envolvimento de todos os três nervos motores oculares (que incluem os nervos oculomotores, trocleares, abducentes) em diferentes combinações, levando à oftalmoplegia ou mesmo à síndrome do olho congelado. O ramo oftálmico do nervo trigeminal é comumente afetado (30%). O nervo oculomotor é mais comumente envolvido (aproximadamente 80%), seguido de nervo abducente (aproximadamente 70%) e nervo troclear (aproximadamente 29%). Também pode haver envolvimento simpático (Horner, em aproximadamente 20% casos) ou parassimpático (oculomotor) envolvimento que leva a anormalidades pupilares.

Estruturas do Seio Cavernoso

Há relatos de envolvimento das divisões maxilar e mandibular do V nervo craniano (trigêmeo), nervo óptico e nervo facial que sugerem uma extensão do processo da doença além do seio cavernoso. Raramente, a inflamação pode envolver ápice orbital levando a danos no nervo óptico e consequente palidez ou edema do disco óptico. A perda de acuidade visual nesses casos é imprevisível e pode ser permanente. A síndrome de Tolosa-Hunt geralmente não tem nenhum outro envolvimento neurológico ou sistêmico. Alguns estudos relatam náuseas e vômitos, que provavelmente são resultado da dor intensa que o paciente experimenta e tendem a resolver com o controle da dor.  Fadiga crônica é relatada. Os sintomas da síndrome de Tolosa-Hunt podem durar até oito semanas se não forem tratados e, em seguida, resolver espontaneamente. Raramente existem déficits neurológicos residuais.

AVALIAÇÃO

A síndrome de Tolosa-Hunt é diagnosticada através da apresentação clínica, estudos de neuroimagem e resposta a esteróides. Testes laboratoriais e estudos de líquido cefalorraquidiano (LCR) são testes de suporte, mas ajudam a descartar outras causas de oftalmoplegia. A biópsia tecidual é diagnóstica, mas é considerada o procedimento de última escolha e raramente realizada, dado alto risco e dificuldades técnicas. A International Headache Society (IHS) inclui essa entidade em neuropatias cranianas dolorosas e outras dores faciais. O IHS estabelece critérios diagnósticos para THS que apresentam alta sensibilidade (aproximadamente 95% a 100%), mas baixa especificidade (aproximadamente 50%). Eles são resumidos da seguinte forma:

  • Cefaleia unilateral
  • Inflamação granulomatosa do seio cavernoso, fissura orbital superior ou órbita, como visto na RM ou biópsia
  • Paresia de um ou mais dos nervos da motricidade ocular extrínseca (III, IV e/ou VI) do mesmo lado
  • As paralisias dos nervos cranianos III, IV e/ou VI acompanham cefaleia em duas semanas ou menos, ou se desenvolveram simultaneamente com a cefaleia retrorbital
  • Cefaleia ipsilateral que não pode ser explicada por outra etiologia

NEUROIMAGEM

RM de crânio com contraste, especialmente a visão coronal, é um estudo diagnóstico crucial. Ela ajuda a excluir outros processos de doença que produzem oftalmoplegia dolorosa, pois raramente é normal em casos de síndrome de Tolosa-Hunt. A RM pode mostrar espessamento do seio cavernoso devido à presença de tecido mole anormal que é isointenso em T1, iso ou hipointenso em T2 com captação de meio de contraste. Outros achados de RM incluem convexidade da parede lateral do seio cavernoso e extensão para o ápice orbital. A tomografia computadorizada de alta resolução também pode mostrar alterações no tecido mole, mas carece de sensibilidade.

Assim, a RM deve ser realizada para melhor visualização da região do seio cavernoso e/ou fissura orbital superior. Os achados da RM têm baixa especificidade, e os achados acima mencionados também podem ser encontrados em linfoma, meningioma e sarcoidose. Há relatos de anormalidades vasculares no segmento intracavernoso da artéria carótida que mostram estreitamento irregular segmentar. Essas alterações podem ser detectadas por angiografia por RM, angiografia por TC, angiografia de subtração digital e geralmente resolvem com esteroides.

OUTROS TESTES

Quando há suspeita de síndrome de Tolosa-Hunt, a ressonância magnética, laboratório e LCR devem ser realizados para descartar outras causas de oftalmoplegia. A síndrome de Tolosa-Hunt continua sendo um diagnóstico clínico de exclusão. Os exames de sangue incluem hemograma completo, painel metabólico abrangente, HbA1c, taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C reativa, enzima conversora de angiotensina, anticorpo anti-nuclear, anticorpo citoplasmático anti-nuclear, anticorpo anti-dsDNA, anticorpo anti-SM, painel de Lyme, eletroforese de proteína sérica, teste de anticorpos treponêmicos. Os estudos do LCR incluem glicose, proteína, contagem celular e diferencial, citologia, cultura e GRAM, enzima conversora de angiotensina, VDRL e sorologia de Lyme. Espera-se que o sangue, assim como os estudos do LCR, seja normal nos casos de síndrome de Tolosa-Hunt. Se houver anormalidades encontradas, outro diagnóstico deve ser considerado.

A resposta à glicocorticóide tem valor diagnóstico. Tratar com altas doses de esteróides sistêmicos leva a uma melhora dramática na dor dentro de dois a três dias. A disfunção do nervo craniano melhora e há uma redução no volume de tecido anormal, bem como a intensidade do sinal na ressonância magnética nas próximas semanas de tratamento. A redução da dor ajuda a confirmar o diagnóstico e é ainda apoiada pela melhora da disfunção do nervo craniano e resolução dos achados da RM. No entanto, deve-se ter cuidado ao confirmar o diagnóstico da síndrome de Tolosa-Hunt com resposta esteróide pois outros processos, tais como neoplasias, infecção ou vasculite também podem ter essa resposta.

TRATAMENTO

Glucocorticóides são a base do tratamento desde que a síndrome foi descrita pela primeira vez. Mas não há dados específicos para dar recomendações sobre dose, duração ou via de administração. A remissão espontânea dos sintomas é conhecida e por ocorrer.. Tal como acontece com qualquer regime glicocorticóide, o tratamento para a síndrome de Tolosa-Hunt envolve terapia inicial de alta dose por alguns dias, seguido de um desmame gradual ao longo de semanas a meses. A resolução dos sintomas orienta o grau e a rapidez da redução. Estudos de imagem como a RM podem ser repetidos para acompanhamento.

Uma porcentagem muito pequena de pacientes exigirá imunossupressão com outros agentes, seja para evitar efeitos colaterais da terapia esteroide a longo prazo ou para a supressão a longo prazo do próprio processo da doença. Azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetil, ciclosporina e infliximab têm sido utilizados como terapia de segunda linha. Houve relatos de radioterapia sendo usado como terapia de segunda linha. Normalmente, esses pacientes devem ter um diagnóstico comprovado por biópsia da síndrome de Tolosa-Hunt, antes de iniciar uma terapia de segunda linha.

PROGNÓSTICO

A síndrome de Tolosa-Hunt é caracterizada pela melhora sintomática dramática observada com glicocorticóides. A melhora dos sintomas, especialmente o alívio da dor, geralmente é observada 24 a 72 horas após o início dos esteroides, com a maioria dos pacientes relatando melhora dentro de uma semana. As paralisias do nervo craniano melhoram gradualmente e podem levar de duas a oito semanas para recuperação. É incomum ter déficits residuais após o tratamento com esteróides. As recidivas tendem a ocorrer em cerca de 40% a 50% dos pacientes e podem ser ipsilaterais, contralaterais ou bilaterais. A recorrência é mais comuns em pacientes mais jovens do que em pacientes mais velhos. Cada recorrência deve idealmente ser investigada extensamente, pois a síndrome de Tolosa-Hunt é um diagnóstico de exclusão. Não está claro se os esteroides ajudam a prevenir recorrência.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

  • Anisocoria
  • Tumores de crânio benignos
  • Metástases cerebrais
  • Síndromes do seio cavernoso
  • Aneurismas cerebrais
  • Trombose Venosa Cerebral
  • Doença de Whipple do SNC
  • Neuropatia diabética
  • Hematoma epidural
  • Doença de Lyme
  • Meningioma
  • Enxaqueca
  • Neurosarcoidose
  • Craniofaringioma
  • Poliarterite Nodosa
  • Linfoma primário do SNC
  • Tumores malignos primários do crânio
  • Lúpus Eritematoso Sistêmico
  • Meningite tuberculosa
    Varicela Zoster
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Doenças Desmielinizantes Doenças Neuromusculares Neuroimunologia

Síndrome de Miller Fisher: Você sabe reconhecer ?

INTRODUÇÃO

As polineuropatias são uma disfunção de múltiplos nervos e divididas em duas grandes categorias: axonalmielínica. As neuropatias axonais causam sintomas relacionados ao dano e perda do axônio e são causadas por um grande número de doenças sistêmicas. As neuropatias mielínicas (desmielinizantes) produzem anormalidades porque as células de Schwann não interagem adequadamente com axônio. As células de Schwann são células gliais que desempenham um papel importante no sistema nervoso periférico, incluindo a condução saltatória de impulsos nervosos ao longo dos axônios, desenvolvimento e regeneração nervosa, modulação da atividade sináptica neuromuscular e apresentação de antígenos aos linfócitos T.

As neuropatias desmielinizantes incluem etiologias tóxicas, hereditárias e imuno-mediadas; estas últimas podem ser classificadas em aguda e crônica dependendo do início. As polineuropatias desmielinizantes agudas e imuno-mediadas (AIDP) são classificadas dentro do espectro da síndrome de Guillain-Barre (GBS), em homenagem aos médicos franceses que a descobriram. O foco da nossa revisão será a síndrome de Miller Fisher (MFS), uma variante rara do GBS. James Collier descobriu a variante pela primeira vez em 1932 e descreveu-a como uma tríade de sintomas, incluindo oftalmoplegia, ataxia e arreflexia. Miller Fisher mais tarde caracterizou em 1956, classificando como uma entidade única dentro do espectro GBS.

ETIOLOGIA

MFS e GBS resultam de uma resposta auto-imune aguda aberrante a uma infecção anterior (por exemplo, Campylobacter jejuni, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr ou imunodeficiência humana vírus (HIV). Acredita-se que uma reação cruzada entre antígenos dos nervos periféricos e componentes microbiais/virais através do mimetismo molecular, desencadeia o processo inflamatório da doença. Aproximadamente dois terços dos casos são precedidos por sintomas de infecção do trato respiratório superior ou diarreia e aproximadamente 50% se desenvolvem após uma infecção. Os pesquisadores ainda não entendem completamente o mecanismo preciso da patogênese.

A MFS está associada principalmente à disfunção do terceiro, quarto e sexto nervos cranianos. No entanto, foram relatados casos com acometimento de outros nervos cranianos. Anticorpos contra o gangliosídeo GQ1b são um achado sorológico típico como descrito na seção de fisiopatologia deste artigo, mas a ausência de anticorpos não descarta completamente a doença. Outros fatores de risco associados à doença incluem o uso de certas drogas (heroína, estreptoquinase e isotretinoína), uso de terapia anti TNF-alfa, outras doenças auto-imunes concomitantes (lúpus sistêmico, doença de Hodgkin e sarcoidose), cirurgia, anestesia epidural, transplante de medula óssea, dentre outros.

 

Variantes do espectro da Síndrome de Guillain-Barré (Wakerley BR, Yuki N.Pract Neurol 2015;15:90–99)

EPIDEMIOLOGIA

A incidência mundial da SGB é de aproximadamente 1 a 2 em 100.000, com variante MFS representando um pequeno subconjunto dos casos (1 a 2 em 1.000.000). Acomete mais homens do que mulheres com uma proporção aproximada de 2:1 e uma média de idade de início de 43,6 anos. Tem maior incidência em asiáticos, estimada entre 15% a 25%  nessa população em comparação com 5% nas populações ocidentais. Uma infecção viral precede os sintomas neurológicos em 72% dos casos, com um período médio latente assintomático e de incubação de 10 dias. Um estudo recente que analisou pacientes admitidos com encefalite de Bickerstaff em um hospital terciário mostrou que a recorrência dos sintomas ocorre a uma taxa mais elevada em pacientes com MFS e Bickerstaff, do que nos casos de GBS.

FISIOPATOLOGIA

Mimetismo molecular entre nervo periférico e antígenos microbial/viral é considerado o cerne da fisiopatologia da doença, causada por uma ativação maladaptativa do sistema imune. A mobilização de linfócitos e também a resposta humoral e mediada por células desempenha um papel importante. Os gangliosídeos são carboidratos determinantes para a atividade auto-imune. Vários estudos sugerem que anticorpos contra gangliosídeos, o anticorpo IgG anti-GQ1b, são uma característica específica da MFS. Acredita-se que a presença de oftalmoparesia no MFS resulte de uma ação direta de anticorpos anti-GQ1b na junção neuromuscular entre os nervos cranianos e os músculos oculares. Outros distúrbios, incluindo oftalmoplegia aguda pós-infecciosa, também denominados MFS incompletos sem ataxia, encefalite de tronco encefálico de Bickerstaff (também denominada MFS atípica com sinais do sistema nervoso central), e síndrome de Guillain-Barre com oftalmoplegia (GBS-OP) apresentam um anticorpo anti-GQ1b positivo.

Cerca de 70% a 90% dos pacientes terão resultado positivo através de um ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA). Uma minoria de pacientes (10% a 30%) é considerada soronegativa (GQ1b-soronegativa)

HISTOPATOLOGIA

A primeira descrição neuropatológica da MFS foi em um relato de caso de Phillips e Anderson em 1984. Neste caso, o cérebro do paciente, que morreu inesperadamente por broncopneumonia, foi preparado para análise histopatológica. O exame microscópico com coloração para mielina mostrou desmielinização segmentar irregular e extensa associada à invasão de macrófagos (células de espuma) e linfócitos.

Essas alterações afetam tanto as raízes motoras quanto sensoriais no sistema nervoso periférico, bem como os nervos cranianos. O tronco cerebral e a medula espinhal, entre outras regiões do sistema nervoso central, são relativamente poupados. A microscopia eletrônica confirmou os achados acima e mostrou desmielinização completa de axônios e células de Schwann com macrófagos e linfócitos circundantes.

HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO

A característica clínica da MFS é uma tríade de oftalmoplegia aguda, arreflexia e ataxia no contexto de uma doença bacteriana ou viral anterior. A parestesia distal com ou sem fraqueza também está presente. O pico dos sintomas em média ocorre em quatro semanas ou menos. Outros sintomas associados incluem diplopia ou visão turva, disartria, tontura e formigamento das extremidades. O envolvimento do nervo craniano é típico, resultando em paresia facial, oculomotora ou bulbar, que pode se estender aos membros. O exame físico inclui achados típicos de SGB como paresia facial, hiporeflexia distal sem sinais de disfunção do neurônio motor superior e hipoestesia tátil e palestésica (vibração) nas extremidades distais.

A disfunção autonômica como hipertensão arterial, hipotensão ou arritmia cardíaca se apresenta em GBS/MFS avançada não tratada. Curiosamente, o reflexo corneano pode estar prejudicado.

AVALIAÇÃO

Se houver suspeita clínica para MFS (ou qualquer variante de GBS), justifica-se uma punção lombar com estudos apropriados de líquido cefalorraquidiano (LCR) para estreitar ainda mais o diagnóstico diferencial. Uma característica da SGB e da MFS, é uma dissociação albuminocitológica, uma combinação de contagem celular normal e aumento da proteinorraquia, encontrada em aproximadamente 90% dos pacientes no pico da apresentação dos sintomas.

Apenas metade dos pacientes tem dissociação albuminocitológica na análise inicial. Um nível de proteína normal, especialmente no início da doença, não exclui o diagnóstico. Aproximadamente 10% dos pacientes com GBS tem LCR normal.

Aproximadamente 15% a 20% têm um ligeiro aumento na contagem de células no LCR (5 a 50 células/microlitro). Além disso, estudos de condução nervosa podem subsidiar o diagnóstico e fornecer informações prognósticas. Para a MFS, estudos eletrodiagnósticos podem mostrar respostas sensoriais reduzidas ou ausentes sem retardar os estudos de condução sensorial. Os exames de CT/RM da coluna vertebral podem mostrar espessamento e realce das raízes nervosas espinhais intratecais e da cauda equina. A literatura descreve anormalidades das colunas posteriores da medula espinhal, III, VI e VII nervos cranianos. Os critérios de Brighton são uma ferramenta validada e quantitativa que utiliza história clínica, exame físico, laboratório e achados de imagem para diagnosticar a GBS e suas variantes, incluindo a MFS.

O sistema de pontuação baseia-se nas seguintes características:

  • Fraqueza bilateral e flácida dos membros (100% dos pacientes)
  • Diminuição ou ausência de reflexo tendinoso profundo nas extremidades distais
  • Curso monofásico e tempo entre o início e o nadir é de 12 horas a 28 dias (97% dos pacientes)
  • Reflexos tendinosos profundos diminuídos ou ausentes nos membros paréticos (91% dos pacientes)
  • Contagem de células do líquido cefalorraquidiano < 50/microlitro (100% dos pacientes)
  • Concentração de proteína do líquido cefalorraquidiano maior do que a faixa de referência (49% dos pacientes inicialmente, 88% em 3 semanas
  • Resultados do estudo de condução nervosa consistentes com 1 dos subtipos da síndrome de Guillain-Barré (99% dos pacientes)
  • Ausência de um diagnóstico alternativo para paresia

Os critérios de Brighton variam de nível 1 (nível mais alto de certeza diagnóstica) ao nível 4 (diagnóstico de exclusão da síndrome de Guillain-Barre).

TRATAMENTO E MANEJO

MFS é tratada principalmente com cuidados de suporte adequados, controle da dor, suporte respiratório conforme necessário, e imunoterapia. Embora usados no passado, os esteroides orais ou intravenosos (IV) não são mais recomendados no tratamento de GBS ou MFS porque são ineficazes. A imunoglobulina IV (IVIG) e a plasmaférese são tratamentos eficazes. Não existe diferença entre os desfechos primários de mortalidade, incapacidade e tempo de intubação entre a IVIG e a plasmaférese. Pacientes com MFS geralmente não necessitam de imunoterapia, presumivelmente porque têm um bom prognóstico e recuperação espontânea. A IVIG deve ser considerada em doentes com síndrome de Miller Fisher grave que apresentem dificuldades respiratórias e deglutição, apesar da falta de evidência. No geral, o IVIG é preferido em relação à plasmaférese devido à conveniência, disponibilidade e efeitos adversos mínimos, no entanto, o custo pode ser proibitivo.

Antes da terapia com IVIG, os clínicos devem verificar os níveis séricos de IgA, pois os pacientes com deficiência de IgA apresentam maior risco de anafilaxia. A dose habitual de IVIG é de 2 g/kg dividida ao longo de 2 a 5 dias. Um segundo curso de tratamento pode ser necessário para alguns pacientes. Em crianças e adolescentes, é administrada uma dose de 1 g/kg por dose IV por dia durante 2 dias. Alternativamente, foram utilizados 400 mg/kg por dose IV por dia durante 5 dias. Para doentes com comprometimento renal, deve-se utilizar aproximadamente 50% da dose habitual. A plasmaférese é eficaz quando administrada dentro de 2 semanas após o início da doença em pacientes que são incapazes de caminhar, atingindo a maior eficácia dentro de 7 dias após o início da fraqueza. Sessões de plasmaférese (2 a 3 L de plasma/peso corporal) ao longo de 2 semanas é o curso padrão para pacientes que não conseguem andar sem assistência. Pacientes levemente afetados com baixo escore de incapacidade ainda se beneficiam de 2 sessões de 1,5 volumes plasmáticos. As contra-indicações para a plasmaférese incluem o uso prévio recente de terapia de infusão de IVIG (relativa), instabilidade hemodinâmica, gravidez, sepse e hipocalcemia. O alívio da dor é uma consideração importante e uma barreira à reabilitação no hospital. Em um estudo de intervenção dolorosa em pacientes com GBS, 75% dos pacientes necessitaram de opioides orais ou parenterais para o tratamento da dor e 30% dos pacientes necessitaram de opiáceos IV. Uma combinação de medicamentos é muitas vezes necessária devido a natureza mista da dor. Os medicamentos indicados incluem gabapentina, pregabalina, carbamazepina e amitriptilina.

Opióides orais ou intravenosos, devem ser usados com extremo cuidado devido ao efeito supressor na unidade respiratória, e efeitos colaterais do sistema autônomo como retenção urinária. A terapia profilática de trombose venosa profunda (TVP) deve ser iniciada prontamente para reduzir o risco de embolia pulmonar. A administração de doses profiláticas de heparina subcutânea ou enoxaparina é recomendada. Alternativamente, meias de compressão mecânica podem ser usadas em pacientes adultos incapazes de caminhar. Se houver disfunção autonômica, pode ser necessário um tratamento adicional de suporte. Se o paciente é moderado a severamente bradicárdico e em risco de assistolia, um marcapasso cardíaco pode ser necessário.

Se houver disfagia, um tubo nasogástrico pode ser necessário para alimentação e nutrição. O cateterismo da bexiga pode aliviar pacientes com retenção urinária. Laxantes podem ser usados para ajudar na constipação. A fisioterapia precoce durante a doença e a reabilitação precoce é fundamental uma vez que o paciente melhora clinicamente. A disposição de internação e unidade de terapia intensiva (UTI) é uma consideração importante para um paciente com GBS aguda e sua variante MFS. Isto é baseado na gravidade dos sintomas e, mais importante, no estado respiratório. A ventilação mecânica é necessária para os 20% a 30% dos pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória; intubação endotraqueal e até mesmo traqueostomia pode ser necessária. Sinais de fadiga muscular respiratória incluem taquicardia, taquipnéia, movimento assíncrono do peito/abdômen e uso evidente de músculos acessórios.

A admissão na UTI e ventilação mecânica são recomendadas em pacientes com pelo menos 1 critério maior ou dois critérios menores. Os principais critérios incluem hipercapnia PaCO2 maior que 48 mmHg, hipoxemia PaO2 menor que 56 mmHg em ar ambiente, capacidade vital inferior a 15 mL/kg de peso corporal e força inspiratória negativa menor que -30 cm H2O. Critérios menores incluem tosse ineficiente/fraca, disfagia e atelectasia, evidenciado em uma radiografia de tórax.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A MFS pode ser confundida com distúrbios semelhantes com características clínicas sobrepostas. O diferencial mais comum é encefalite Bickerstaff e uma variante da GBS chamada de fraqueza faríngeo-cervical-braquial. Características distintivas da encefalite Bickerstaff é a presença de hiperreflexia e encefalopatia. A variante faríngeo-cervico-braquial da GBS caracteriza-se clinicamente por fraqueza aguda dos músculos orofaríngeo, pescoço e ombro, disfagia e paresia facial com reflexos e força preservada nas extremidades inferiores. Estes 3 distúrbios têm em comum a presença de anticorpos anti-gangliosídeos no LCR. O início gradual da MFS é um fator chave para distingui-lo do AVC agudo do tronco encefálico. Outros diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem encefalopatia de Wernicke, miastenia gravis ocular, síndrome de Lambert Eaton, esclerose múltipla e sarcoidose, entre outras doenças autoimunes. Neuroimagem (CT/RM ou RM) e eletrodiagnóstico (EMG, condução nervosa ou potencial evocado), entre outros testes auxiliares no sistema nervoso central e periférico podem ser úteis para excluir esses diagnósticos alternativos. Vale ressaltar, sob uma variante incerta de GBS além da MFS e/ou suspeita de encefalite de Bickerstaff, o regime de tratamento permanece inalterado: IVIG ou  plasmaférese.

PROGNÓSTICO

O resultado da MFS geralmente é bom com casos fatais inferiores a 5%. O tempo médio de recuperação varia entre 8 a 12 semanas. Sintomas residuais podem estar presentes em alguns pacientes, e a recorrência tem sido relatada na literatura. Na GBS, no entanto, a hiponatremia é preditiva de mau prognóstico, com o desenvolvimento de síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH).

Cerca de 21% a 48% dos pacientes com GBS podem sofrer de hiponatremia. A hiponatremia como fator preditivo independente para mortalidade tem sido considerada em estudos mais recentes.  O estado respiratório e as complicações na UTI como principais preditores de mortalidade e morbidade.

COMPLICAÇÕES

A complicação mais comum é a fadiga generalizada, relatada em três quartos dos pacientes com GBS e MFS. A recuperação tende a ser melhor em pacientes com MFS. Cerca de um terço de todos os pacientes ainda experimentam dor um ano após o início. Complicações graves são mais prováveis em pacientes com internação prolongada na UTI. Estes incluem sepse, pneumonia, TEP/TVP e sangramento gastrointestinal. Outras complicações podem surgir de pacientes que sofrem de disfunção autonômica, incluindo arritmias e íleo paralítico.

A fadiga muscular respiratória é uma complicação temida em pacientes com mais de 50 anos de idade, devido ao risco de mortalidade por insuficiência respiratória. Entre os pacientes gravemente acometidos, 20% a 33% podem ser incapazes de caminhar por mais de 6 meses após o início dos sintomas, especialmente se infectados com C. jejuni. Os pacientes também podem sofrer de doença psiquiátrica crônica devido à dor persistente e incapacidade.

Um paciente que recebeu alta com SGB ou MFS pode necessitar de um longo e intenso programa de fisioterapia para recuperar a função motora. A recuperação completa depende de muitos fatores, incluindo a gravidade dos déficits neurológicos no início, a idade do paciente, complicações, motivação e objetivos do paciente, entre outros. Uma avaliação completa da fisioterapia e terapia ocupacional no hospital é essencial para identificar as necessidades e objetivos da reabilitação do paciente.

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Hipertensão Intracraniana Idiopática

INTRODUÇÃO

Pseudotumor cerebri (PTC), também conhecido pelo nome hipertensão intracraniana idiopática (IIH), é um distúrbio que cursa com aumento da pressão intracraniana (PIC),  cefaleia, papildema, alterações da visão e zumbido pulsátil no cenário de neuroimagem normal e líquido cefalorraquidiano (LCR) também sem alterações. Ela afeta principalmente mulheres com excesso de peso em idade fértil, no entanto mulheres de todas as idades, homens e crianças de ambos os sexos também podem ser afetadas. Existem múltiplas hipóteses sobre a etiologia do PTC, incluindo diminuição da absorção e/ou aumento da produção de LCR. Independentemente da etiologia, esse distúrbio pode tornar-se debilitante e pode levar à perda permanente da visão. Assim, o diagnóstico e o tratamento oportunos são fundamentais para se evitar essa sequelas graves e permanentes.

ETIOLOGIA

A etiologia primária é um acúmulo de líquido cefalorraquidiano (LCR), seja através da diminuição da reabsorção e/ou aumento da produção; isso leva a uma pressão intracraniana elevada, gênese dos sintomas e sinais descritos. Não há nenhuma causa comprovada para a diminuição da reabsorção ou aumento da produção (daí o termo hipertensão intracraniana idiopática); no entanto, existem alguns mecanismos propostos (vide abaixo).

EPIDEMIOLOGIA

A condição afeta mais comumente mulheres de 20 a 44 anos com um incidência anual de 19,3/100.000 naqueles que pesam 20% ou mais do que o peso corporal ideal. A incidência anual em todas as mulheres de 15 a 44 anos é de 3,5 por 100.000. A incidência anual de PTC na população geral é de 0,9 por 100.000. Acomete desproporcionalmente mulheres e, ao considerar apenas pacientes pós-púberes, 90% de todos os casos ocorrem no sexo feminino. Existe uma relação positiva entre o sexo feminino, o IMC elevado e o risco de PTC.

Crianças de ambos os sexos são afetadas igualmente antes da puberdade (definida como uma idade menor de 12 anos). A obesidade correlaciona-se menos comumente com o paciente pré-puberal. Os homens com idade entre 12 e 15 anos têm incidência anual de 0,8 por 100.000; mulheres de 12 a 16 anos têm incidência anual de 2,2 por 100.000.

FISIOPATOLOGIA

Os mecanismos propostos envolvem os sistemas vascular, hormonal e celular.

  • Vascular: Um dos achados radiológicos mais comuns é a estenose de seio transverso estenose, o que sugere um componente vascular. No entanto, o consenso é que isso provavelmente é secundário ao aumento da PIC, e não a causa. Isso resulta em um feedback positivo que é aliviado pela remoção do LCR.
  • Hormonal: O excesso de aldosterona (associado à obesidade e Síndrome dos Ovários Policísticos – SOP) comumente se correlaciona com PTC. Isso afetaria o receptor de mineralocorticóide do plexo coróide, levando ao aumento da produção de LCR. Infelizmente, esse mecanismo ainda não foi validado.
  • Celular: O aumento da resistência ao fluxo de saída ao LCR tem sido demonstrado em múltiplos estudos experimentais e é a principal teoria para o desenvolvimento do PTC. A resistência à saída pode ser devido a um efeito do estrogênio ou do ácido retinóico (ambos elevados pela obesidade) nas células epiteliais.

Finalmente, a predileção do PTC para populações mais jovens poderia ser explicada pela diminuição da produção de LCR com o envelhecimento. Aproximadamente 600 mililitros são produzidos diariamente, mas diminui com o aumento da idade.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

Os achados históricos clássicos incluem:

  • Cefaleia (98% dos casos) em qualquer localização (bilateral, frontal, retrobulbar), muitas vezes diária, e às vezes mais frequente pela manhã (pelo efeito da gravidade) ou com Valsalva (tossir, evacuar, espirrar, etc). Os sintomas associados incluem náuseas, vômitos e fotofobia, bem como cervicalgia e dorsalgia.
  • Perda de visão transitória: pode ser monocular ou binocular, parcial ou completa, e normalmente dura por alguns segundos de cada vez. A perda de visão é provavelmente devido ao edema do disco óptico levando à isquemia temporária do nervo óptico. A perda de visão transitória ocorre em até 70% dos casos.
  • Diplopia: binocular e horizontal devido à paralisia do VI NC (abducente).
  • Zumbido pulsátil: síncrono com o batimento cardíaco. O zumbido pode ser unilateral ou bilateral. Este zumbido é hipotético devido à transmissão de pulsações vasculares pelo LCR sob pressão aumentada nas paredes dos seios venosos. Ocorre em até 60% dos casos.
  • Fotopsia: descrito como flashes repentinos de luz; ocorre em até 54% dos casos.
  • Perda de visão persistente: ocorre em até 32% dos casos.

Os achados clássicos do exame físico incluem:

  • Papiledema: devido ao aumento da pressão intracraniana.
  • Acometimento de abducente com paralisia do reto lateral: pode resultar em esotropia. O paciente pode experimentar diplopia horizontal.
  • Perda de campo visual: ocorre com mais frequência do que alterações na acuidade visual. Um estudo constatou que 96% dos pacientes apresentam perda visual de diferentes graus. Os tipos mais comuns de perda de campo incluem aumento do ponto cego fisiológico e a perda de porções inferonasais do campo visual.

AVALIAÇÃO

A avaliação dos pacientes com sinais e sintomas de PTC inclui neuroimagem, punção lombar com medida de pressão de abertura e análise do LCR, oftalmoscopia, teste de acuidade visual, campimetria computadorizada (e/ou manual) e exames laboratoriais.

A neuroimagem por ressonância magnética (RM) com venografia (MRV) é a modalidade de imagem preferida e é usada para descartar outras causas secundárias de hipertensão intracraniana. A imagem revela parênquima e ventrículos normais. Outros achados na RM que podem sugerir PTC mas não diagnósticos incluem estenose do seio transverso, achatamento da esclera posterior, distensão do espaço subaracnóideo perióptico, sela vazia e tortuosidade vertical do nervo óptico orbitário.

Tomografia computadorizada (TC) pode ser realizada se houver contraindicações para RM, mas é menos sensível e específica.

Punção lombar com pressão de abertura superior a 25cm H2O em adultos e maior que 28cm H2O em pacientes de 1 a 18 anos, no cenário de LCR normal e neuroimagem negativa, é sugestiva para PTC. Análise do CSF deve incluir contagem celular e diferencial, glicose, proteína, gram e cultura.

Avaliação oftalmológica é importante para se documentar edema de disco óptico, conhecido como papildema. Tipicamente, um maior o grau de papilledema corresponde a perda de visão mais grave. Teste de acuidade visual: avalia para sequelas visuais da doença. Teste de perimetria: mais sensível quanto ao grau de perda visual em comparação com o teste de acuidade visual. Contagem sangüínea completaPara descartar anemia ou causas linfoproliferativas do papildema.

O diagnóstico envolve a utilização dos Critérios de Dandy Modificado:

  • Papiledema;
  • Exame neurológico sem déficits focais localizatórios, exceto paresia de IVN (abducente);
  • Parênquima cerebral normal, sem evidências de hidrocefalia, massas ou lesões estruturais e sem realce meníngeo anormal, à RM de crânio
  • Análise bioquímica e citológica do LCR normal;
  • Pressão de abertura liquórica ≥25 cmH2O em adultos.

TRATAMENTO E MANEJO

Os pilares de tratamento médico incluem:

  • Punção lombar diagnóstico: pode aliviar transitoriamente os sintomas ou, em alguns casos, levar a uma resolução completa (incomum)
  • Perda de peso: em torno de 5 a 10% do peso corporal total
  • Inibidores da anidrase carbônica (monitorar com gasometria venosa devido ao desenvolvimento de acidose metabólica)
    • Acetazolamida) diminui a produção de LCR (até 50%) e funciona como um diurético. Estudo Nordic usou até 4g/dia
    • Topiramato: classicamente usado para a profilaxia da enxaqueca. Ë útil porque também inibe anidrase carbônica (potência fraca) e pode levar à perda de peso (controle do apetite)
  • Diuréticos (furosemida, clortalidona): menos eficazes na redução dos sintomas do que inibidores da anidrase carbônica (fraca evidência). Quando usado com inibidores de CA, pode levar a hipocalemia.
  • Fenestração da bainha do nervo óptico (descompressão): consiste em fazer fendas na dura e aracnóide posterior a o globo leva a um aumento do fluxo de LCR e diminuição da pressão sobre o nervo óptico. Esta operação é reservada principalmente para perda de visão grave e fulminante, refratária ao tratamento farmacológico.
  • Shunts: através de uma derivação ventriculoperitoneal (DVP) ou lomboperitoneal (DLP). Mais eficazes na redução da cefaleia e menos eficazes para corrigir a perda visual.
  • Stente venoso: Comum encontrarmos estenose dos seios durais, especialmente transverso e sigmóide. Nesses casos em que o gradiante trans-estenose for favorável (aferido por cateterismo cerebral), pode haver resolução do quadro.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial da hipertensão intracraniana idiopática inclui etiologias que podem levar ao aumento da PIC

  • Trombose dos seios venosos cerebrais
  • Lesão expansiva intracraniana
  • Hidrocefalia estrutural
  • Compressão da veia jugularS
  • Síndrome da veia cava superior
  • Diminuição da absorção do LCR (secundária à meningite ou após hemorragia subaracnóidea)
  • Hipertensão maligna

COMPLICAÇÕES

A complicação mais preocupante da PTC é a perda permanente da visão devido à compressão do nervo óptico secundária à pressão intracraniana elevada. Outras complicações estão relacionadas principalmente aos efeitos colaterais do tratamento:

  • Acetazolamida: hipocalemia, parestesias das extremidades, e disgeusia, acidose metabólica
  • Diuréticos (furosemida): hipocalemia, hipomagnesemia
  • Punção lombar: infecção, dano às estruturas circundantes e cefaleia pós-punção lombar
  • Cirurgia: infecção, diplopia (transitória ou permanente) e perda visual transitória ou permanente secundária à oclusão da artéria retiniana central ou neuropatia óptica isquêmica (NOIA)
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Distúrbio de Movimento

Tremor de Holmes

INTRODUÇÃO

Gordon Holmes relatou em 1904 uma série de pacientes com dano cerebral focal apresentando tremores. O tremor Holmes pode se apresentar em repouso ou com o movimento (intenção), geralmente com uma postura sustentada. É lento (< 4,5 Hz), mas com uma grande amplitude. Também foi referido como tremor rubral, tremor mesencefálico, tremor talâmico, tremor pós-traumático ou tremor complexo por causa das áreas afetadas no cérebro. O tremor foi principalmente associado a lesões no mesencéfalo, mas agora muitas outras regiões foram reconhecidas.

ETIOLOGIA

Tremor de Holmes pode ser causado por uma série de condições:

  • Acidente vascular cerebral (isquêmico e hemorrágico)
  • Tumores
  • Traumatismos
  • Esclerose múltipla
  • Leucoencefalopatia multifocal progressiva
  • Lesões vasculares (cavernoma, malformações arteriovenosas)

EPIDEMIOLOGIA

Há poucos relatos na literatura sobre tremor de Holmes. Isso pode ser devido a erros diagnósticos, pois pode ser categorizado como outro tipo de tremor ou porque relatos de caso único não foram publicados. Um estudo realizado em 2016 identificou apenas 155 pacientes relatados desde a descrição original de 1904 até 2016.

Em uma série de vinte pacientes, a idade média no diagnóstico é de 30,6 anos (intervalo 8-64), com uma proporção feminino/masculino de 2:1. O tempo mediano da ocorrência da lesão e do tremor é de 3,6 meses, mas pode variar de um mês a dois anos. Outra série de 23 pacientes constatou que o tempo mediano da ocorrência da lesão e do tremor é de 29 dias, com intervalo de 2 dias a 20 meses.

FISIOPATOLOGIA

Técnicas de neuroimagem ajudaram a elucidar a fisiopatologia de muitos tremores. No tremor de Holmes, a RM funcional tem apontado para lesões em um circuito cerebral envolvendo o cerebelo (verme, córtex cerebelar lateral e áreas floculonodulares), globo pálido interno (GPi), tálamo (ventralis oralis posterior (VOP) e núcleo pulvinar), núcleo vermelho e o sistema nigrostriatal dopaminérgico, as vias dentatorubro-olivares e o sistema cerebelo-talâmico.

Tem sido porposto que uma lesão de “dois golpe” que inclui as regiões nigrostriatais e outras, como mencionado, é necessária para produzir os sintomas. O envolvimento do GPi e VOP implica um circuito palidal-talâmico. O envolvimento do pulvinar sugere lesões talâmicas posteriores como mecanismo. A presença de uma combinação de tremores é explicada pelas múltiplas regiões envolvidas, produzindo, assim, tremor de repouso, intenção e tremor postural. O GPi influencia o núcleo pedunculopontino através do trato reticuloespinhal descendente, controlando a postura atuando sobre a musculatura apendicular axial e proximal. As conexões talamostriatais estão envolvidas na interação das vias dos núcleos da base com as vias cerebelares, tornando o GPi um dos alvos para o tratamento.

A maioria das lesões é irreversível, mas casos reversíveis de tremor Holmes foram relatados após a resolução de hipotensão intracraniana espontânea ou hiperglicemia não cetótica.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

O diagnóstico de tremor é baseado em um exame clínico cuidadoso, estudos neurofisiológicos e avaliação radiológica. O exame neurológico mostrará um tremor unilateral de repouso, intenção e postural afetando a extremidade simetricamente, que geralmente é maior proximalmente do que distalmente. Tem uma alta amplitude em repouso, o que pode piorar com intenção. A frequência é geralmente abaixo de 4,5 Hz. Sustentar a postura acentua o tremor. A escala de avaliação Fahn-Tolosa-Marin é usada para medir a gravidade do tremor. O escore pré-tratamento será utilizado para avaliar os resultados do tratamento clínico/cirúrgico se houver evidência de alteração no escore pós-tratamento.

AVALIAÇÃO

Os exames laboratoriais geralmente não são diagnósticos. Um eletromiograma é usado para medir a frequência da atividade do tremor. A tomografia computadorizada do crânio será útil para casos agudos em que uma potencial hemorragia possa identificada. O estudo padrão-ouro é uma ressonância magnética do encéfalo, que poderá idnetificar lesões isquêmicas, neurodegenerativas/inflamatórias, sequela traumática e patologias tumorais/vasculares.

TRATAMENTO

Os medicamentos mais utilizados são levetiracetam, triexifenidil, levodopa, agonistas de dopamina, anticolinérgicos e topiramato. Resultados muito bons foram mostrados com levetiracetam e triexifenidil. A resposta à levodopa foi de aproximadamente 54% de acordo com alguns estudos. Medicamentos de segunda linha como clonazepam, bromocriptina, amantadina, biperideno, ou injeções de toxina botulínica também podem ser úteis.

Cirurgias estereotáxicas (radiofrequência, térmica), principalmente no tálamo, produziram melhora parcial. O efeito benéfico desse tipo de abordagem pode diminuir com o tempo.Alvos clássicos para estimulação cerebral profunda (DBS) no núcleo intermediário ventral (VIM) do tálamo produziram uma boa clínica resposta com resultados parciais em apenas 31% dos pacientes com tremor de Holmes. DBS no GPi ou VOP tem sido pensado como um alvo dadas as áreas envolvidas no tremor de Holmes. Áreas localizadas um pouco mais medial no GPi fornecem bons resultados. A DBS no VIM em 57,8% dos pacientes e no GPi 32,8% dos pacientes apresentaram melhor supressão do que o tratamento clínico.

DBS para o GPi fornece melhor controle do componente  de repouso do tremor. Alguns consideram que a estimulação do GPi é mais eficaz do que a estimulação talâmica quando há uma lesão no mesencéfalo. O componente postural apresentou melhores resultados cirúrgicos, mas os resultados do componente de repouso e de intenção são semelhantes. A estimulação do GPi melhora o tremor proximal enquanto a estimulação do VIM melhora o tremor distal. Os resultados foram sustentados após vários anos de acompanhamento. Outros alvos da DBS têm proporcionado bons resultados, incluindo as radiações pré-lemniscais (inferiores à zona caudal incerta) e o subtálamo posterior. O núcleo ventral rostral anterior (VOA) e posterior (VOP) produz melhora sustentada.

Devido às múltiplas estruturas envolvidas, uma combinação de dois alvos para DBS pode ser considerada, embora a evidência ainda seja questionável. A estimulação é provavelmente uma exigência ao longo da vida, pois há relatos de que quando o DBS foi removido, houve  o reaparecimento do tremor semelhante ao status do pré-implante, após 4 anos. O emprego do ultra-som em alvos cerebrais profundos específicos para distúrbios do movimento e alguns tipos de tremores foram usados e estão agora sob ensaios clínicos para tremor de Holmes.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Vários tipos de tremores estão incluídos no diagnóstico diferencial.

  • Tremor essencial (tremor de ação mais comum, geralmente bilateral com uma frequência de 4 Hz a 12 Hz) tem início tipicamente por voltas dos 40 anos, mas também em idades mais avançadas
  • Tremores Parkinsoniano (mais comum Tremor de repouso)
  • Tremor ortostático (adultos de meia-idade ou idosos, instabilidade em ortostatismo, tremor de 16 Hz nas extremidades inferiores)
  • Tremor fisiológico (não interfere com atividades de vida diária, 8 a 12 Hz)
  • Tremor cerebelar (tipicamente de baixa frequência < de 5 Hz, tremor de repouso geralmente está ausente)
  • Tremor funcional (nenhuma causa física subjacente pode ser encontrada e pode ter manifestações diferentes, sem resposta à medicação, variabilidade de frequência, supressão durante distração)

COMPLICAÇÕES

  • Problemas com atividades funcionais da vida diária
  • Complicações cirúrgicas da talamotomia (sangramento intracerebral, paresia, distonia e distúrbio da fala)
  • Complicações cirúrgicas da DBS (sangramento intracerebral, paresia, infecções por implantes de corpo estranho e manutenção de hardware)
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Exame Neurológico Neurologia Geral

Reflexo de Gordon: O que ele Indica ?

INTRODUÇÃO

O reflexo de Gordon também foi chamado de “reflexo flexor paradoxal” quando o Dr. Alfred Gordon demonstrou pela primeira vez o reflexo em 1904 na Philadelphia Neurological Society. O reflexo é um sinal clínico que pode ser facilmente eliciado sem o uso de qualquer equipamento. O reflexo de Gordon descreve uma resposta plantar extensora quando a panturrilha é comprimida. O reflexo de Gordon é muito simples de se elicitar e pode ser útil na determinação da localização de lesões no sistema nervoso central.

O sinal clínico é usado para determinar se existe uma lesão do trato piramidal. O reflexo de Gordon está intimamente associado aos reflexos Babinski, Chaddock e Oppenheim (Sucedâneos). O reflexo de Gordon pode ser usado quando um paciente não é cooperativo ao eliciar o reflexo de Babinski ou em pacientes com face plantar muito sensível.

ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA

O reflexo de Gordon é eliciado apertando o músculo da panturrilha. A panturrilha é composta principalmente pelos músculos gastrocnêmio e sóleo, que se unem para formar o tendão de Aquiles. Ambos os músculos ajudam na flexão plantar. Um reflexo segmentar local envolve todos os músculos flexores da perna e do pé (sinergia de flexão). Quando há uma lesão no sistema piramidal, a resposta segmentar descendente desaparece, e a sinergia de flexão pode fica comprometida. Isso acaba levando aos reflexos de Gordon, Babinski, Chaddock e Oppenheim.

Os sucedâneos do reflexo de Babinski: Você conhecia todos ?

IMPORTÂNCIA CLÍNICA 

O reflexo de Gordon pode ser usado como complemento do exame neurológico. É particularmente útil no diagnóstico de lesões do trato piramidal. O teste pode ser feito junto com o reflexo de Babinski, mas é extremamente útil nos casos em que o reflexo Babinski não pode ser concluído devido à fraca cooperação do paciente ou em resposta equívoca. O reflexo de Babinski é desconfortável e um pouco doloroso para pacientes que têm sensibilidade alterada (disestesias) e muitas vezes farão uma retirada durante o teste.

O reflexo de Gordon é uma alternativa nestes casos porque os pacientes geralmente não são tão sensíveis na região da panturrilha.

CUIDADOS NA REALIZAÇÃO DO TESTE

Algumas contra-indicações para a realização do reflexo de Gordon incluem a presença de uma ferida aberta na panturrilha, suspeita ou confirmação de uma trombose venosa profundam, flogose em membro inferior ou mesmo edema frio como no caso da insuficiência cardíaca. Cuidado também deve ser tomado em pacientes com plaquetopenia sob risco de se desenvolver hematoma local.

TÉCNICA

Nenhum equipamento é necessário para realizar o teste reflexo de Gordon. No entanto, deve haver uma área onde o paciente pode confortavelmente ficar em decúbito dorsal com ambas as pernas estendidas enquanto o teste é realizado. O paciente deve estar sem vestimentas justas, de preferencia com um uniforme de exame clínico sem outros artigos de vestuário ou sapatos, pois as pernas precisam ser visíveis e expostas do joelho para baixo.

A prática e a experiência aumentam a probabilidade de se elicitar com precisão a resposta. O examinados deve lavar ou higienizar as mãos antes de realizar o teste. O examinador pode estar sentado ou de pé ao lado do paciente em uma posição confortável com a capacidade de alcançar a panturrilha enquanto observa a resposta nos dedos dos pés.

O examinador coloca então sua mão na panturrilha do paciente, depois levanta e apoia a perna com a outra mão na área do tornozelo. O examinador, em seguida, comprime firmemente o músculo da panturrilha enquanto monitora os quirodáctilos ipsilaterais. O reflexo de Gordon é positivo (ou anormal) se houver um reflexo plantar extensor. O reflexo pode ser elicitado quantas vezes for necessário, e como mostrado na figura acima, outros sucedâneos podem também ser pesquisados com objetivo de se confirma a resposta.

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Síndrome de Benedikt: Você sabe Topografar ?

INTRODUÇÃO

A síndrome de Benedikt é um agrupamento extremamente raro de sintomas relacionados a danos anatomicamente específicos de etiologia variável ao mesencéfalo. Caracteriza-se por:

  • Paralisia do nervo oculomotor ipsilateral
  • Hemiparesia contralateral
  • Ataxia cerebelar contralateral e/ou tremor de Holmes e/ou coreoatetose.

Moiz Benedikt, um neurologista austríaco, descreveu pela primeira vez esta constelação de sintomas em uma palestra proferida em 1889. Descreveu três casos semelhantes envolvendo paralisia oculomotora, hemiparesia contralateral e tremores contralaterais. Um desses casos foi uma criança de 4 anos de idade, com paralisia oculomotora direita, tremor na mão contralateral, movimentos involuntários contralaterais das pernas e paralisia facial central contralateral. Uma autópsia revelou um tuberculoma grande entre outros tuberculomas menores nos hemisférios cerebrais e cerebelo.

Moritz Benedikt (1835 – 1920)

Em 1893 Charcot foi o primeiro a usar o termo síndrome de Benedikt para descrever uma apresentação semelhante de um homem de 37 anos com ptose do lado esquerdo, fraqueza de adução, midríase, coreoatetose do braço direito e fraqueza da perna direita com tremor de repouso. Mais 2 casos foram apresentados em 1900: o primeiro com hemiplegia direita , movimentos involuntários e paralisia oculomotora bilateral; o segundo caso com hemiplegia no lado esquerdo, tremor do braço esquerdo, exotropia direita e midríase ipsilateral.

Essas primeiras e subseqüentes descrições nos próximos 40 anos descrevem pacientes com síndrome de Benedikt com sintomas, etiologia e localização da lesão ligeiramente variados. Este legado histórico levou posteriormente a pacientes com pupilas intactas e tremores em graus variados associados e coreoatetose a serem incluídos na nomenclatura ampla da “síndrome de Benedikt”. O consenso atual requer que os três sintomas acima sejam considerados como síndrome de Benedikt, mas como mencionado, sintomas adicionais não excluem o diagnóstico.

ETIOLOGIA

A síndrome de Benedikt é melhor entendida como uma coleção de sintomas, conforme descrito acima, decorrentes de danos mesencefálicos ao núcleo vermelho ipsilateral, substantia nigra, III nervo craniano e pedúnculo cerebral. Há, portanto, uma infinidade de processos de doença que podem causar dano neurológico focal e, consequentemente, síndrome de Benedikt. A etiologia variada desta síndrome inclui, conforme descrito na literatura de relato de caso: meningioma, carcinoma prostático, estenose da artéria cerebral posterior, traumas, formação de cistos, lesão iatrogênica após procedimento estereotáxico ou cirurgia de aneurisma, hemangioma cavernoso, dentre outras. Embora frequentemente associados a eventos tromboisquêmicos como na síndrome de Weber e de Claude, há escassos relatos de casos na literatura descrevendo especificamente tromboembolismo isquêmico causando síndrome de Benedikt, um estudo de 308 infartos de tronco encefálico não conseguiu detectar um único caso de síndrome de Benedikt. Isso, no entanto, pode ser devido ao desenvolvimento tardio de distúrbios do movimento nas semanas subsequentes não observadas no cenário agudo.

EPIDEMIOLOGIA

Devido à frequência extremamente baixa de casos relatados, não permanecem estudos epidemiológicos que ultrapassem a frequência dessa condição. No entanto, a condição foi relatada em ambos os sexos e em todo o mundo.

FISIOPATOLOGIA

Compreender a anatomia subjacente e função das estruturas mesencefálicas é fundamental para entender por que danos específicos no tegmento do mesencéfalo podem, em alguns casos, causar os sintomas acima mencionados. Além disso, pode explicar por que alguns pacientes apresentam síndrome de Benedikt com sintomas neurológicos adicionais e por que os distúrbios do movimento contralateral associados variam consideravelmente. O mesencéfalo é dividido classicamente (secção transversal) em:

  • tegmento (porção ventral, excluindo o pedúnculo cerebral)
  • tecto (porção dorsal)

e longitudinalmente no colículo superior e colículo inferior.

 

Segmentos do mesencéfalo

As seguintes estruturas principais são encontradas partindo ventralmente da substância cinzenta periaquedutal até a metade medial do tegmento ao nível do colículo superior:

  • 1) núcleo Edinger-Westphal
  • 2) nervo oculomotor
  • 3) fascículo longitudinal medial
  • 4) núcleo vermelho
  • 5) substância nigra e finalmente
  • 6) pedúnculo cerebral.
  • Outras estruturas principais mais lateralmente localizadas no tegmento são o lemniscus medial e o núcleo geniculado medial, entre outras.

A síndrome de Benedikt também foi referida como síndrome do mesencéfalo paramediano, portanto, entender a função das estruturas do tegmentum localizadas medialmente pode ajudar a entender o quadro clínico:

  • Núcleo Edinger-Westphal: a origem do suprimento parassimpático ao esfíncter da íris e do músculo ciliar trafega com o nervo oculomotor. O dano causa midríase e dificuldade com de acomodação visual.
  • Núcleo oculomotor: inerva 4/6 músculos oculares extrínsecos e o levantador da pápebra superior. O dano causa desvio ocular para fora e para baixo e ptose.
  • Fascículo longitudinal medial: integra os movimentos oculares dos nervos cranianos III, IV e VI. Lesões isoladas provoca oftalmoplegia internuclear não visto na síndrome de Benedikt devido à paralisia oculomotora.
  • Núcleo vermelho: recebe entrada através do tracto dentato-rubro-talâmico a partir do cerebelo e córtex cerebral antes de decussar para formar o trato rubrospinal, que é um trato motor descendente que desempenha um papel importante no tônus muscular flexor, movimento coordenado e reflexos motores. Lesões podem, portanto, levar a alterações do movimento coordenado contralateralmente.
  • Substantia negra: é parte dos núcleos da base e tem um papel complexo, mas crítico, na regulação do movimento como parte da via nigrostriatal. Dano ou perda de função (como é o caso visto na doença de Parkinson) provoca tremor de repouso, instabilidade postural e dificuldade em iniciar o movimento.
  • Pedúnculo cerebral: contém as principais vias motoras descendentes, incluindo o trato corticospinal. O dano a essa estrutura causa fraqueza contralateral com perda de controle voluntário dos movimentos, aumento do tônus e hiperreflexia.

Colocar o acima em conjunto ilumina tanto a síndrome quanto a sua variação. O núcleo vermelho, substantia negra e pedúnculo cerebral estão associados ao controle dos movimentos, portanto, pequenas variações na forma como cada uma dessas estruturas está danificada em diferentes pacientes poderia explicar as apresentações heterogêneas da síndrome. Da mesma forma, tremor de Holmes, coreoatetose e ataxia cerebelar tornam-se plausivelmente parte da mesma condição em diferentes relatos de casos com diferentes apresentações clínicas.

Ramos arteriais pedunculares derivados da artéria cerebral posterior penetram no pedúnculo cerebral e seguem para irrigar essas estruturas, por sua vez envolvidas com a síndrome. Patologias vasculares trombóticas, estenóticas ou aneurismáticas nos ramos pedunculares podem causar síndrome de Benedikt.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

Uma história detalhada é vital para determinar os sintomas e seu curso temporal. Por exemplo, um tremor Holmes classicamente leva algumas semanas após o insulto original para se apresentar. É igualmente importante descobrir quaisquer fatores de estilo de vida, história médica, história familiar, histórico de medicamentos e história social. Um exame neurológico detalhado também é essencial.

Se o paciente apresentar sintomas no cenário agudo, UM acidente vascular cerebral deve ser considerado uma possibilidade. Se os sintomas se apresentarem de forma mais insidiosa, uma RM com contraste é frequentemente feita para avaliar a localização e o tamanho de potenciais lesões expansivas, inflamatórias ou infecciosas.

TRATAMENTO E MANEJO

Devido a a etiologia variada desta síndrome, o tratamento é dependente da patologia subjacente. Por exemplo, o cavernoma mesencefálico removido por excisão cirúrgica ou aneurisma da artéria cerebelar superior operado. O tromboembolismo é tratado de acordo com qualquer acidente vascular cerebral tromboembólico e pode ser tratado via trombólise, trombectomia e prevenção secundária, dependendo da apresentação clínica e dos achados de imagem. Há relatos do tratamento do tremor Holmes com estimulação cerebral profunda no tálamo. A neuroreabilitação tem sido relatada como eficaz nesta síndrome, por exemplo, em uma síndrome de Benedikt secundária ao trauma.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndromes estreitamente relacionadas: síndromes de Weber, Nothnagel e Claude. Estas são síndromes epônimas relacionadas ao dano do mesencéfalo e são classicamente associada a isquemia. A síndrome de Weber é caracterizada por paralisia oculomotora e hemiparesia contralateral. Pensa-se que as estruturas subjacentes envolvidas sejam o pedúnculo cerebral e os fascículos oculomotores. A síndrome de Claude cursa com paralisia oculomotora e ataxia contralateral. Acredita-se que as estruturas subjacentes envolvidas sejam o trato dentatorubrotalâmico e fascículos oculomotores. A síndrome de Nothnagel tem paralisia oculomotora e ataxia ipsilateral do membro. As estruturas subjacentes envolvidas são o pedúnculo cerebelar superior e o tecto do mesencéfalo.

Topografias associadas à Sindrome de Benedikt, Claude e Nothnagel
September 01, 1992; 42 (9) Neurology
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Epilepsia Neurocirurgia Neurofisiologia Clínica

Epilepsia Associada à Esclerose do Lobo Temporal Mesial

INTRODUÇÃO

Os lobos temporais são topografias comumente associadas à epileptogenicidade. Historicamente, Hughlings Jackson no século XIX estabeleceu relação entre crises convulsivas, apresentando-se como “estados sonhadores”, a lesões uncais do lobo temporal. Em meados do século XX, o termo “epilepsia psicomotora” foi introduzido por Gibbs e Gibbs para descrever os achados semiológicos psíquicos e emocionais característicos de pacientes com convulsões decorrentes dos lobos temporais e suas características eletrofisiológicas associadas.

John Hughlings Jackson – O “pai”da neurologia inglesa no século XX

Esses fenômenos experienciais foram posteriormente estudados por Jasper e Penfield usando estimulação elétrica intraoperatória dos lóbulos temporais. A epilepsia do lobo temporal mesial (ELTM) é frequentemente discutida como uma entidade separada porque é bastante distinta de outras epilepsias em termos de etiologia, semiologia, imagem e características eletrofisiológicas. Além disso, os lobos temporais mesiais tendem a ser o local de origem aproximadamente  80% de todas as epilepsias de lobo temporal (ETLs).

ETIOLOGIA

A abordagem da primeira crise convulsiva no adulto deve ser sempre o caminho inicial de qualquer paciente com crise convulsiva, mesmo com ELTM, que se apresente para uma primeira avaliação.

A maioria dos casos de ELTM é esporádica, embora as formas familiares não sejam incomuns. Um estudo mostrou que até um quinto das ELTM recém-diagnosticadas podem ter componente familiar. A pesquisa identificou um lócus genético para ELTM familiar com herança autossômica dominante. Os casos familiares de ELTM têm demonstrado um padrão de herança complexo e geralmente não apresentam esclerose temporal mesial à neuroimagem.

A esclerose hipocampal é a anormalidade histopatológica mais comumente encontrada em pacientes com ELT resistente a medicamentos. Em uma série europeia com 9523 pacientes com epilepsia submetidos à cirurgia, a esclerose hipocampal foi identificada em 36,4%, tumores associados à epilepsia em 23,6% e displasias corticais focais em 19,8%.

As displasias corticais focais classificam-se como malformações do desenvolvimento cortical, que também incluem polimicrogiria, heterotopia nodular e hamartomas, que são patologias menos comumente envolvidas com epilepsia do lobo temporal. Outras etiologias menos comuns incluem pós-infecciosa (após encefalite por HSV), malformações vasculares, lesões isquêmicas, lesões inflamatórias e encefalomalácia traumática antiga.

EPIDEMIOLOGIA

Não parece haver uma idade específica ou predominância de gênero para ELTM. Os pacientes geralmente têm história perinatal e desenvolvimento normal. Eles geralmente têm um exame neurológico inocente e estão cognitivamente intactos. Uma história infantil de convulsões febris é um prenúncio importante para o desenvolvimento de ELTM. Um estudo prospectivo realizado em 226 crianças com status febril epiléptico encontrou evidências de lesão aguda no hipocampo em 9,7% dos pacientes.

Posteriormente, o seguimentocom  RM do encéfalo em 14 desses 22 pacientes mostrou esclerose hipocampal em 10 e perda de volume no hipocampo em 12. Outros fatores de risco menos importantes incluem traumatismo craniano, trauma de nascimento, infecção do sistema nervoso central na infância e infartos de artéria cerebral posterior.

HISTOPATOLOGIA

A esclerose hipocampal é vista histopatologicamente como perda de células piramidais segmentares nas regiões CA1, CA3 e CA4, enquanto as células piramidais de CA2 e do giro dentado são mais resistentes a convulsões. A perda de células neuronais está associada à astrogliose reativa causando fibrose tecidual, que tem sido tradicionalmente denominado como “esclerose do corno de Amon”. Alguns dos mecanismos propostos incluem a interrupção dos circuitos neuronais, causando brotamento de fibras musgosas aberrantes e rearranjo/plasticidade molecular mal adaptativa. Anormalidades também foram observadas no giro dentado sob a forma de dispersão de células de grânulos. Além disso, a perda celular variável também é detectável em regiões corticais adjacentes, incluindo subiculum, córtex entorhinal e amígdala.

Vários sistemas de classificação têm sido propostos para a esclerose hipocampal. O mais utilizado é o sistema de classificação da ILAE (Liga Internacional Contra a Epilepsia), que a divide em três tipos com base em um levantamento semiquantitativo da perda de células segmentares no hipocampo.

  • ILAE tipo 1 tem perda de CA1 e CA4;
  • ILAE Tipo 2 tem perda predominante de CA1;
  • ILAE Tipo 3 tem perda predominante de CA4

As malformações do desenvolvimento cortical representam uma ampla gama de lesões corticais resultantes do desarranjo de processos normais de desenvolvimento envolvendo células implicadas na formação do manto cortical. As displasias corticais focais representam o tipo mais comum de displasias corticais e caracteristicamente demonstram a interrupção da laminação cortical normal pela presença de “neurônios grandes aberrantes”, bem como de “células grotescas” tanto no córtex quanto na susbstância branca subcortical.

Gangliogliomas e tumor neuroepitelial disembrioplásico são os tumores associados à epilepsia de longo prazo mais frequentes, compreendendo 65% dos tumores cerebrais encontrados em pacientes submetidos à cirurgia de epilepsia.

HISTÓRIA E SEMIOLOGIA 

A ILAE trouxe recentemente (2017) um sistema de classificação multinível atualizado para epilepsias para destacar a base etiológica da condição. Esta atualização teve como objetivo aumentar a compreensão dos mecanismos subjacentes da epileptogênese, o que é crucial para tomar decisões racionais de tratamento. Com base nessa revisão, os pacientes com ELTM geralmente são classificados como tendo epilepsia focal e se manifestam como convulsões de início focal com ou sem comprometimento da consciência (disperceptiva).

Quando há consciência está preservada, o paciente pode descrever a ocorrência de sensações incomuns conhecidas como auras. As auras podem ser sintomas viscerais, autonômicos, gustativos ou afetivos. Os pacientes geralmente experimentam uma sensação epigástrica crescente, náusea e alucinação olfativa e/ou gustativa. Sensações psíquicas podem ocorrer, como despersonalização (sensação fora do corpo), deja vu (um sentimento de familiaridade), jamais vu (sentimento de falta de familiaridade), deja entendu (ouvir sons familiares), ou visões panorâmicas (uma rápida lembrança de episódios do passado). Sentimentos disfóricos ou eufóricos, medo, terror, raiva e outras sensações também podem ocorrer. Muitas vezes, os pacientes acham a aura difícil de descrever. As características autonômicas incluem piloerecção, palidez/rubor, taquicardia ou dilatação pupilar.

Com a perda de consciência, os pacientes apresentam uma parada comportamental e com olhar fixo (olhar perplexo), que é seguida pelo desenvolvimento de automatismos oro/faciais/alimentares como, por exemplo, mastigar, chupar ou deglutir, que geralmente é acompanhado por automatismos gestuais ipsilaterais como movimentos repetitivos das mãos, comportamento de picking e/ou inquietação e postura distônica contralateral aperndicular. A presença de fala sugere início de crises hemisféricas não dominantes, mas sua ausência não é um achado lateralizante confiável. Os pacientes geralmente apresentam um período de confusão pós-tictal após o episódio. Menos comumente, os episódios podem evoluir para crises tônico-clônicas generalizadas.

AVALIAÇÃO

Embora o advento dos medicamentos antiepilépticos tenha melhorado a qualidade de vida dos pacientes com epilepsia ao reduzir a frequência de convulsões, muitos dos pacientes com ELTM têm maior tendência a se tornarem farmacoresistentes ao longo do tempo. Estudos demonstraram que menos de 25% dos pacientes com ELTM permaneceram livres de convulsões por mais de um ano.

Esses dados elucidam a importância das terapias não farmacológicas em pacientes portadores de ELTM. No entanto, a maioria dessas modalidades não farmacológicas requerem uma identificação precisa da zona epileptogênica para proporcionar resultados bem-sucedidos.A base da avaliação pré-cirúrgica para a epilepsia é identificar a zona epileptogênica, que é definida como a quantidade mínima de córtex que precisa ser inativado/ressecado/desconectado para tornar o paciente livre de convulsões.

No entanto, a zona epileptogênica é um construto teórico, e sua identificação é uma questão de aproximação cuidadosa de todas as fontes de informação disponíveis. Essas fontes incluem dados eletrofisiológicos obtidos a partir de eletroencefalografia (EEG) e magnetoencefalografia (MEG) que apresentam boa resolução temporal e diversas modalidades de neuroimagem, como ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons interictal (PET), emissão de fóton único por tomografia (SPECT), SPECT co-registrado à RM (SISCOM) e RM funcional com boa resolução espacial. A avaliação neuropsicológica também é empregada como parte de uma avaliação pré-cirúrgica para avaliar as características funcionais da região epileptogênica afetada. Uma avaliação extensa pode ser realizada de forma mais eficaz em um centro abrangente de epilepsia com uma equipe coesa de especialistas com treinamento em neurologia, neurocirurgia, neurorradiologia, neuropsicologia, neuropatologia e psiquiatria.

RM de alta resolução 3T/7T do cérebro com cortes finos obtido através dos lobos temporais é uma ferramenta poderosa para avaliar anormalidades estruturais sutis envolvendo as estruturas temporais mesiais. Informações adicionais sobre patologia hipocampal são obtidas com o uso de múltiplas modalidades de RM, como volumetria, espectroscopia e tensores de difusão. O PET interictal analisa o hipometabolismo e pode identificar o lobo temporal epileptogênico em até 70% a 90% dos pacientes com ELTM. Por outro lado, SPECT/SISCOM ictal é capaz de detectar hiperperfusão e também é uma ferramenta útil, especialmente para se estudar a propagação elétrica epileptogênica.

O objetivo da avaliação pré-cirúrgica para cirurgia de epilepsia é lateralizar e localizar o foco de convulsões com precisão; isso inclui fase I e avaliação de fase II: A avaliação da fase I inclui o uso de modalidades não invasivas para determinar o foco, incluindo técnicas como vídeo-EEG, MEG, RM, PET interictal, SPECT/SISCOM ictal e avaliação neuropsicológica. Pacientes com epilepsia do lobo temporal envolvendo o lobo temporal dominante também necessitam de RM funcional e/ou teste amobarbital/metohexital intracarotídeo (Teste de Wada) para lateralização de linguagem e memória.

A avaliação de fase II inclui o uso de eletrodos colocados cirurgicamente diretamente sobre o parênquima cerebral para determinar onde exatamente o foco epiléptico. Esta fase envolve o uso de técnicas invasivas, como colocação de grades subdurais e/ou colocação de eletrodos de profundidade para eletrocorticografia (EcoG) e estereo-eletroencefalografia (SEEG).

Eltrocorticografia com implante de eletrodos corticais transoperatórios

A atividade de base do EEG em pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial geralmente é normal. Pode haver períodos de desaceleração intermitente observados nas derivações temporais anteriores  que se tornam proeminentes durante o sono e hiperventilação e são sugestivos de disfunção cerebral focal. Às vezes, a desaceleração focal pode ser mais robusta e se manifesta como atividade delta rítmica intermitente temporal (TIRDA). A anormalidade clássica do EEG interictal nos pacientes com ELTM são picos ou ondas agudas que se invertem nas regiões temporais anteriores. A orientação dipolo dessas ondas agudas parece ter máxima eletronegatividade e tensão nas derivações temporais basais (T8/T9; FT8/FT9) e eletropositividade amplamente distribuída nas derivações centro-parietais contralaterais (C3/C4; P3/P4).

As ondas agudas na região temporal anterior estão presentes na maioria dos pacientes com ELTM. Elas tendem a ocorrer mais frequentemente durante a sonolência e estágios iniciais do sono. Tornam-se menos frequentes durante o sono REM e são um pouco semelhantes em frequência àquelas observada durante vigília. Os achados ictais do EEG em pacientes com ELTM são únicos quando comparados à epilepsia neocortical devido ao seu ritmo gradual de disseminação para regiões cerebrais vizinhas. As convulsões que surgem do hipocampo geralmente se espalham para as regiões temporais basais. Portanto, o uso de eletrodos esfenoidais pode ser muito útil para captar o início ictal em muitos dos casos com esse tipo de convulsão.

O padrão característico observado no início de uma convulsão de ELTM é uma atividade teta rítmica iniciada nos eletrodos temporais ou esfenoidais anterior/anterior-inferior com disseminação gradual para as regiões temporal, insular e frontal lateral. Uma característica de localização importante é a ocorrência de atenuação difusa EEG e cessação de descargas epileptiformes interictais no início da convulsão. Logo após o início, observa-se um acúmulo de rítmio teta mais lento organizado, que evolui gradualmente em frequência e amplitude até que a atividade epileptogênica se espalhe para regiões cerebrais vizinhas, seguida de disseminação para o hemisfério contralateral. Quando o início do EEG precede o início clínico, a localização do início da convulsão no hemisfério ipsilateral é próxima de 95%. Finalmente, estudos descobriram que a desaceleração póstictal é uma importante característica lateralizante em até 70% dos casos.

Em contraste, um início ictal com desaceleração delta unilateral e pico interictal repetitivo é menos provável de ser decorrente da região temporal mesial. Além disso, o início da convulsão com atividade rítmica bilateral e evolução tardia em um padrão temporal são um indicador ruim de convulsões decorrentes da região temporal mesial.

O uso de registros intracranianos invasivos usando grades subdurais ou eletrodos de profundidade intracerebral tem melhorado a precisão diagnóstica na identificação do foco epileptogênico. Embora o ELTM envolva principalmente os lobos temporais, a rede anormal é conhecida por ter conectividade extra-temporal generalizada. É essencial descartar outros nós potenciais na rede que podem ser epileptogênicos independentemente. A estereo-eletroencefalografia (SEEG) é uma ferramenta importante que registra atividade elétrica de regiões cerebrais profundas muito confinadas que geralmente escapam da detecção por modalidades usuais de registro de superfície. Técnicas complexas de processamento de sinais têm sido empregadas para compreender as propriedades intrínsecas de redes epileptogênicas a partir de sinais eletrofisiológicos obtidos de SEEG.

Ao contrário do registro do couro cabeludo, a atividade ictal registada a partir de eletrodos intracranianos detecta um ritmo beta ou gama rápido em grande parte focal ou regional. O foco do ritmo no registro de profundidade é diretamente proporcional ao grau de patologia do hipocampo.

TRATAMENTO

A terapia de primeira linha para ELTM inclui o início do tratamento com medicamentos antiepilépticos (DEA) adequadamente escolhidos. Para pacientes com MTLE, os DAES mais eficazes são aqueles usados para tratar epilepsias focais, como carbamazepina, oxcarbazepina, levetiracetam, lamotrigina e topiramato. Estes agentes podem ser empregados em monoterapia ou, mais frequentemente, em combinação para alcançar o controle adequado das crises. No entanto, é bem sabido que pacientes com ELTM muitas vezes apresentam uma resposta inadequada à terapia medicamentosa antiepiléptica.

Alguns pacientes que respondem inicialmente também podem acabar se tornando refratários dentro de alguns anos. As abordagens não farmacológicas acabam por desempenhar um papel essencial no manejo de pacientes com ELTM refratária ou resistente. Estes incluem abordagens cirúrgicas e neuroestimulação. As abordagens cirúrgicas para o ELTM incluem ressecção aberta e outras técnicas minimamente invasivas. A cirurgia ressectiva aberta padrão é considerada a opção de tratamento mais eficaz e segura para ELTM com superioridade à terapia médica prolongada em termos de desfechos a longo prazo. Vários procedimentos cirúrgicos têm sido empregados, incluindo lobectomia temporal anterior padrão, lobectomia temporal anteromedial, amígdalohipocampectomia seletiva e ressecção do polo temporal. A terapia ressectiva demonstrou um excelente resultado, especialmente se feita precocemente. A ressecção cirúrgica oferece liberdade de convulsão pós-operatória aos dois anos em 60% a 80% dos pacientes com ELTM resistente a DAEs.

A lobectomia temporal anterior é geralmente segura, e a complicação neurológica mais comum após essa cirurgia de epilepsia ressectiva é um déficit de campo visual. Avanços na compreensão das redes epilépticas melhoraram nossa capacidade de definir melhor a zona epileptogênica em pacientes com epilepsia. O objetivo de interromper as redes epilépticas com a menor lesão cirúrgica possível levou ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para epilepsia. As técnicas minimamente invasivas incluem radiocirurgia estereotáxica, termocoagulação por radiofrequência estereotáxica, terapia térmica intersticial a laser e ablação por ultrassom guiada por RM. Cirurgia estereotáxica usando faca gama e Cyberknife com radiação ionizante para um alvo focal de estruturas temporais mesiais têm mostrado liberdade de convulsão pós-operatória comparável com a cirurgia invasiva.

A neuroestimulação para o tratamento da epilepsia inclui estimulação do nervo vago, neuroestimulação responsiva e estimulação cerebral profunda (DBS). Estes são geralmente reservados para pacientes que não são candidatos a cirurgia ou que não estão dispostos a se submeter à cirurgia. A neuroestimulação pode ser uma opção para pacientes que têm recorrência de convulsões após a cirurgia. Além do controle de convulsões, pacientes com ELTM podem ter problemas cognitivos, comorbidades psiquiátricas e problemas psicossociais. Uma abordagem abrangente para gerenciar um indivíduo com ELTM deve levar em conta as comorbidades cognitivas e psiquiátricas que muitas vezes acompanham essa condição.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As convulsões que ocorrem em pacientes com EΩTM compartilham características semiológicas com outros tipos de epilepsias, como crises de ausência, insular e convulsões do lobo occipital. Pacientes com crises de ausência também se manifestam com um olhar vago e podem ter automatismos sutis que podem imitar ELTM. Pacientes com foco insular podem, por vezes, apresentar-se de forma muito semelhante à ELTM em termos de aura epigástrica e automatismos oro-alimentares. Alguns pacientes com epilepsia do lobo occipital apresentam convulsões que rapidamente se espalham anteriormente aos lobos temporais e podem produzir semiologia muito semelhante à ELTM. Além disso, outras condições médicas podem imitar convulsões do lobo temporal, como ataques de pânico, discinesia tardia, sonolência diurna excessiva, transtorno periódico do movimento dos membros, episódios psicóticos transitórios e convulsões psicogênicas não epilépticas (CNES).

Estes precisam ser diferenciados usando ferramentas clínicas e diagnósticas, como o monitoramento de vídeo-EEG.

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Paralisia de Bell: Do diagnóstico ao manejo clínico

INTRODUÇÃO

A paralisia de Bell é a paralisia periférica mais comum do sétimo nervo craniano com um início rápido e unilateral. O diagnóstico é de exclusão e, na maioria das vezes, baseado na  história clínica e no exame físico. O nervo facial tem um curso intracraniano, intratemporal e extratemporal. O VIINC engloba uma função motora e parassimpática, bem como gosto para os dois terços anteriores da língua. Também controla as glândulas salivares e lacrimais. O nervo facial controla os músculos faciais superiores e inferiores. Como resultado, o diagnóstico da paralisia de Bell requer atenção especial à força muscular da fronte. Se a força da testa for preservada, uma causa central deve ser considerada.

Embora a utilidade dos antivirais tenha sido discutida, o tratamento recomendando envolve uma combinação de corticosteróides e medicamentos antivirais. A paralisia de Bell é a causa mais comum de paralisia facial unilateral. É mais comum em pacientes com diabetes mellitus e em mulheres grávidas.

ETIOLOGIA

A paralisia de Bell é, por definição, de natureza idiopática. Evidências crescentes na literatura demonstram múltiplas condições clínicas potenciais e patologias conhecidas que podem se manifestar, pelo menos em parte, com um período de paralisia facial unilateral. A literatura tem destacado agentes virais, como o vírus herpes simplex, o vírus varicela-zoster e o vírus Epstein-Barr. Clínicos podem ambiguamente (e incorretamente) se referir a um diagnóstico de paralisia de Bell no contexto de um mecanismo etiológico potencialmente conhecido. Isso pode ocorrer, por exemplo, no caso da síndrome de Ramsay-Hunt e doença de Lyme).

Embora existam muitas causas potenciais, incluindo idiopática, traumática, neoplásica, congênita e autoimune, cerca de 70% das paralisias faciais acabam com um diagnóstico de paralisia de Bell .

EPIDEMIOLOGIA

A a incidência anual é de 15 a 20 por 100.000, com 40.000 novos casos a cada ano e o risco ao longo da vida é de 1 em 60. Existe uma taxa de recorrência de 8% a 12%. Mesmo sem tratamento, 70% dos pacientes terão resolução completa. Não há gênero ou preferência racial, e paralisia pode ocorrer em qualquer idade, mas mais casos são observados com a mediana de idade de início em torno dos 40 anos. Fatores de risco incluem:

  • diabetes
  • gravidez
  • pré-eclâmpsia
  • obesidade
  • hipertensão

FISIOPATOLOGIA

A paralisia de Bell resulta da compressão do sétimo nervo craniano no gânglio geniculado. A primeira porção do canal facial, o segmento labiríntico, é a mais estreita e é aqui que ocorre a maioria dos casos de compressão. Devido à abertura estreita do canal facial, a inflamação causa compressão e isquemia do nervo. O achado mais comum é uma paresia facial unilateral que inclui os músculos da testa.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

Os pacientes apresentam sintomas rápidos e progressivos ao longo de um dia a uma semana, muitas vezes atingindo um pico de gravidade em 72 horas. A fraqueza será parcial ou completa na metade da face, resultando em fraqueza das sobrancelhas, testa e ângulo da boca. Os pacientes podem apresentar uma incapacidade de fechar a pálpebra ou lábio no lado afetado. O achado chave do exame físico é uma fraqueza parcial ou completa da testa. Se a força da fronte for preservada, uma causa central deve ser investigada. Os pacientes também podem se queixar de uma diferença no paladar, sensibilidade ao som, otalgia e alterações na salivação.

Características oculares incluem:

  • Exposição da córnea
  • Lagoftalmo
  • Etrópio paralítico inferior
  • Retração palpebral
  • Diminuição do lacrimejamento
  • Perda de prega nasolabial

AVALIAÇÃO

História e exame físico orientam a avaliação. A escala de House-Brackmann pode ser usada para descrever o grau da  paralisia de Bell. Este sistema de classificação engloba o grau de I (sem fraqueza) ao VI (fraqueza completa). Se a apresentação for consistente com paralisia de Bell, não há exames laboratoriais ou radiográficos necessários.

Se houver características atípicas, os pacientes podem precisar de uma avaliação mais pormenorizada quanto à possibilidade de uma causa central. Da mesma forma, o teste da doença de Lyme é baseado em uma história de possíveis doenças transmitidas por carrapatos. O teste de rotina para a doença de Lyme não é recomendado sem outros achados da doença, como uma história de picada de carrapato, erupção cutânea ou artrite. O teste diabético não deve ser realizado, pois a paralisia do nervo facial não é considerada neuropatia diabética. Não há consenso sobre o momento ideal de imagem para a doença de Lyme, mas a maioria das fontes recomenda após 2 meses sem melhora da paralisia facial. A Ressonância Magnética (RM) é a modalidade de imagem de escolha.

A RM pode detectar inflamação do nervo facial, bem como descartar outras condições como schwannoma, hemangioma ou lesão expansiva. Estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG) podem ajudar a determinar desfechos em pacientes com paralisia de Bell grave.

A eletroneuromiografia pode ser usada para monitorar a diferença de potenciais gerado pelos músculos faciais em ambos os lados..Outros testes incluem fluxo saliva, função lacrimal e excitabilidade nervosa

TRATAMENTO

É importante saber que a recuperação espontânea ocorre e, portanto, o papel do tratamento permanece questionável.Os corticosteróides são os principais com um regime comum que consiste em 60 mg a 80 mg/dia durante aproximadamente 1 semana. Há também algumas evidências afirmando que corticosteróides e antivirais combinados melhorou o resultado da paralisia de Bell em comparação com corticosteróides isoladamente. Uma meta-análise em 2009 revelou que a adição de antivirais não apresentou significância estatística. Para pacientes com paralisia grave do nervo facial (House-Brackmann IV ou superior) pode ser oferecida terapia combinada com esteróides e antivirais. Não houve aumento significativo nas reacções adversas de antivirais em comparação com placebo ou corticosteróides:

  • Prednisona 60-80mg/dia por 7 dias + Aciclovir 400mg 5x/dia por 10 dias OU Valaciclovir 1000mg 3x/dia por 7 dias

Os pacientes devem ser instruídos a usar lubrificação ocular e tempar o olho afetado na hora de dormir para reduzir a probabilidade de uma úlcera de córnea. Opções cirúrgicas podem ser consideradas quando não há melhora nos sintomas após semanas ou meses. A descompressão do nervo facial não foi considerada uma opção de tratamento recomendada e é considerada caso a caso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Causas de paralisia facial como a doença de Lyme e a síndrome de Ramsey Hunt devem ser excluídas. Outras causas menos comuns de paralisia facial incluem tuberculose, HIV, trauma, sarcoidose, vasculite e neoplasia. Há uma taxa de diagnóstico incorreto de 10,8% dos centros de referência da especialidade. Além disso, se houver episódios de recorrência, os clínicos devem considerar a síndrome de Melkersson-Rosenthal. Esta é uma síndrome neurocutânea rara com recorrência de paralisia facial, edema orofacial e língua fissurada. A síndrome de Melkersson-Rosenthal é mais comumente diagnosticada em mulheres.

PROGNÓSTICO

Em 71% dos casos não tratados, a paralisia de Bell resolve completamente sem tratamento. Verificou-se que o tratamento com corticosteróides aumenta a probabilidade de melhorar a recuperação nervosa. A recidiva ocorre em 12% dos casos. Outro estudo relatou que até 10% dos pacientes com paralisia de Bell sofrerão recidiva sintomática após uma latência média de 10 anos.

Os fatores de risco associados a desfechos ruins incluem:

  • paralisia completa
  • idade superior a 60 anos
  • diminuição da salivação ou do paladar no lado ipsilateral.

Quanto maior a recuperação, maior a probabilidade de se desenvolver sequelas residuais.

COMPLICAÇÕES

  • Ressecamento da córnea levando a perda visual
  • Dano permanente ao nervo facial
  • Reinervação aberrante

CUIDADOS DE REABILITAÇÃO

Monitoramento continuado de pacientes com paralisia de Bell são necessários para garantir que a recuperação esteja ocorrendo. Se os estudos EMG mostrarem que menos de 25% dos músculos estão envolvidos, recomenda-se o cuidado de suporte. Mas se a paralisia for grave, o paciente precisará de aconselhamento.

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Esclerose Lateral Amiotrófica

INTRODUÇÃO

A esclerose lateral amiotrófica (ELA), também conhecida como “doença de Lou Gehrig”, é uma doença neurodegenerativa dos neurônios motores. Nenhuma etiologia única foi comprovada. Na realidade, várias vias (tanto heritárias quanto esporádicas) têm sido implicadas. A ELA afeta necessariamente os neurônios motores superiores e inferiores com padrões variáveis de início, mais comumente começando com sinais de degeneração do neurônio motor inferior. Como é uma doença progressiva, ela acabará por levar à paralisia e inevitavelmente à morte. Não há cura para ELA; no entanto, vários medicamentos e intervenções estão disponíveis para reduzir os sintomas e prolongar a vida, às vezes até 10 anos ou mais.

ETIOLOGIA

Embora muitos mecanismos potenciais tenham sido propostos, uma etiologia única e precisa da esclerose lateral amiotrófica esporádica ainda não está comprovada. Esses mecanismos incluem o processamento de RNA alterado, levando à auto-agregação priônica, mutações SOD1 superóxido dismutase tipo 1 levando à toxicidade dos radicais livres, respostas inflamatórias em cascata e concentrações excessivas de glutamato, entre outros. A entidade mais rara, a ELA familiar, possui inúmeros mecanismos genéticos, mais frequentemente repetem a expansão do gene C9ORF72 e várias mutações do gene SOD1. A proteína SOD1 mutada forma agregados, levando a lesão celular e eventualmente apoptose. Ambas as aberrações genéticas são herdadas em um padrão predominantemente autossômico dominante. Em última análise, ao invés de uma única causa, a ELA é uma entidade clínica etiologicamente diversa, que é o resultado de uma infinidade de mecanismos fisiopatológicos.

EPIDEMIOLOGIA

Dentre as duas formas de esclerose lateral amiotrófica, 90 -95% dos casos são esporádicos, sendo o restante familiar. Nos Estados Unidos, a prevalência da doença é estimada em 5,2 por 100.000. A incidência mundial é de aproximadamente 1,6 casos por 100.000 pessoas anualmente, com taxas semelhantes demonstradas nos Estados Unidos. Para a ELA esporádica, foram demonstradas razões de incidência entre homens e mulheres variando de 1,3 a 1,5. O aumento da incidência também é observado com aumentos na idade, particularmente após os 40 anos de idade. Globalmente, a maior incidência está associada à etnia branca. Os únicos fatores de risco estabelecidos para ELA são idade e história familiar; no entanto, um corpo crescente de evidências sugere que o tabagismo também pode ser um fator de risco.

FISIOPATOLOGIA

A patologia da esclerose lateral amiotrófica é caracterizada pela degeneração e gliose dos axônios da região anterior e colunas laterais da medula espinhal. Os neurônios motores do corno anterior da medula espinhal e as células Betz dentro do córtex motor também são afetados. Exclusivos à esclerose lateral amiotrófica, os corpos de Bunina são inclusões eosinofílicas de 2 – 5 mm cuja natureza é incerta, visíveis nas células motoras afetadas em muitos casos. Inclusões intracelulares TDP-43 estão presentes na maioria dos casos, proporcionando uma ligação patológica entre ELA e demência frontotemporal (DTF), na qual também são encontradas.

HISTÓRIA CLÍNICA

A característica mais distintiva da ELA é a coexistência de sinais/sintomas do neurônio motor superior e inferior. Os achados do neurônio motor superior (UMN) incluem hiperreflexia e espasticidade, os achados do neurônio motor inferior (LMN) incluem atrofia muscular e fasciculações. A fraqueza pode ser atribuída a UMN ou LMN. Existem diferentes fenótipos que determinam o padrão dos sintomas e sinais acima mencionados, além de possuir significado prognóstico:

  • A de início apendicular (limb onset – LO) é o tipo predominante, apresentando-se em 70% dos pacientes. A ELA LO pode ser mais classificado como síndrome manguito ou diplegia amiotrófica braquial, caracterizada por fraqueza e e acometimento de LMN. Geralmente começa proximalmente e muitas vezes simetricamente, em seguida, progride distalmente para um ponto onde a função da extremidade superior é severamente prejudicada. A LO ALS também pode nas extremidades inferiores e com início distal. Os pacientes apresentam uma taxa mais lenta de progressão para o acometimento de outros segmentos corporais e fraqueza muscular respiratória.
  • A ELA de início bulbar é responsável por 25% dos pacientes e é caracterizada pelo envolvimento de UMN e LMN dos nervos cranianos, geralmente manifestando-se como dificuldades de fala e disfagia seguidas de acometimento dos membros em fases posteriores. Embora debatido, alguns especialistas acreditam que a atrofia muscular progressiva (PMA) representa uma forma de ELA. A doença é progressiva, envolvendo inicialmente exclusivamente o LMN. Muitos pacientes passam a desenvolver sinais clínicos e sintomas de UMN. Curiosamente, mesmo naqueles pacientes que nunca apresentam evidências clínicas de envolvimento de UMN, o envolvimento do trato corticoespinhal é detectado na autópsia em 50% a 66% dos pacientes com diagnóstico antemortem de PMA.
  • A esclerose lateral primária (PLS) é um distúrbio de UMN inicialmente exclusivo. Esses pacientes apresentam progressão mais lenta, sem perda de peso e sintomas/sinais de LMN nos primeiros quatro anos da doença. A maioria acabará por desenvolvê-los, no entanto, e neste momento é conhecido como ALS dominante de neurônios motores superiores. Esses pacientes têm um prognóstico melhor do que os pacientes típicos com ELA, mas pior do que os pacientes com PLS.

Se houver algum sintoma/sinal adicional além de LMN e UMN, como demência (principalmente frontotemporal), acometimento extrapiramidal, disfunção autonômica, distúrbios da motilidade ocular e/ou perda sensorial, estes são considerados como tendo síndrome ELA-plus. DTF, em particular, tem uma coincidência significativa com ELA, com aproximadamente 15% dos pacientes com ELA demonstrando critérios para DTF. Muitos pacientes (cerca de 30% a 50%) diagnosticados com ELA irão desenvolver diferentes graus de comprometimento cognitivo. Embora não haja demência aparente, os pacientes podem experimentar mudanças relacionadas à função executiva e fluência, bem como alterações comportamentais como apatia e desinibição.A progressão da ELA é geralmente linear, sem remissões ou exacerbações. Enquanto a taxa de progressão varia entre os indivíduos, o padrão de progressão é relativamente previsível. O padrão mais comum em pacientes com início unilateral do membro (novamente, a forma predominante), progride para acometimento do membro contralateral, então a outra extremidade ipsilateral (ou seja, a perna se a fraqueza inicial estava no braço), seguida da outra extremidade contralateral.

AVALIAÇÃO

Um conjunto amplamente aceito de critérios clínicos para o diagnóstico confiável da esclerose lateral amiotrófica é o critério de El Escorial revisado. Mais recentemente atualizado em 1998, os critérios envolvem tanto conclusões específicas que devem estar presentes como outras que devem estar ausentes. O diagnóstico requer evidências de degeneração do neurônio motor superior e inferior, juntamente com a disseminação progressiva de sintomas ou sinais. Além disso, não pode haver evidências (eletrofisiológicas, patológicas ou radiológicas) de outros processos de doença que possam estar causando os sinais e sintomas acima mencionados. Exemplos de sinais de neurônios motores inferiores incluem fraqueza, atrofia muscular e fasciculação, enquanto clonus e disseminação patológica dos reflexos são sinais do neurônio motor superior. Especificamente, os critérios revisados de El Escorial afirmam que o diagnóstico de ELA requer a presença de:

  • Evidência clínica, eletrofisiológica ou evidência neuropatológica de degeneração do neurônio motor inferior e do neurônio motor superior
  • Evidência de propagação progressiva de sintomas ou sinais dentro de uma região ou para outras regiões, combinado com a ausência de evidência eletrofisiológica ou patológica de outros processos que possam explicar a degeneração do neurônio motor do paciente, evidência de neuroimagem de outras doenças que possam explicar os sinais clínicos e eletrofisiológicos observados.

Enquanto o diagnóstico de ELA tem sido historicamente clínico, estudos eletrodiagnósticos podem apoiar o diagnóstico se o quadro clínico não estiver claro. A eletroneuromiografia é útil na detecção dos achados de desnervação aguda (fibrilação e ondas agudas positivas), desnervação crônica (longa duração, potenciais complexos de ação da unidade motora [MUAP]) e reinervação crônica (MUAP de grande amplitude). Estudos de condução nervosa mostrarão potenciais de ação sensorial normal.

Os critérios de Awaji também incluem potenciais de fasciculação como evidência de desnervação aguda, juntamente com os sinais eletrodiagnósticos previamente estabelecidos, fibrilação e ondas agudas. Além disso, as evidências eletrodiagnósticas são consideradas de peso igual aos achados clínicos de menor anormalidade do neurônio motor. Essas alterações aumentam a sensibilidade, preservando a especificidade dos critérios revisados de El Escorial. As amplitudes dos potenciais de ação do nervo motor podem ser baixas antes que a fraqueza seja clinicamente evidente. Para ser indicativo de ELA, a eletromiografia (agulha) deve apresentar sinais de desnervação aguda ou crônica em pelo menos três níveis espinhais (bulbar, cervical, torácica e/ou lombossacra). Se três níveis espinhais não são agudamente afetados, a desnervação crônica precisa ser evidente em três extremidades com o envolvimento de pelo menos dois músculos fornecidos por duas raízes diferentes e dois nervos diferentes em cada extremidade. A Federação Mundial de Neurologia (WFN) também estabeleceu categorias que auxiliam em a descrição de ELA. São as seguintes:

  • ELA clinicamente definida: Sinais UMN e LMN em pelo menos 3 segmentos corporais.
  • ELA clinicamente provável: Sinais UMN e LMN em pelo menos 2 segmentos corporais com alguns sinais UMN em um segmento acima dos sinais do LMN.
  • ELA clinicamente provável, suportada em laboratório: sinais UMN e LMN em 1 segmento ou sinais UMN em 1 associada aos sinais de LMN por EMG em pelo menos dois membros.
  • ELA clinicamente possível: sinais UMN e LMN em um segmento corporal, sinais UMN isolados em pelo menos 2 segmentos, ou sinais de LMN em segmentos acima dos sinais UMN.
  • Suspeita clínica de ELA: síndrome de LMN puro com outras causas de doença de LMN adequadamente excluídas.

Nem os critérios de El Escorial nem os critérios de Awaji incluem achados radiológicos específicos em seus modelos diagnósticos. Portanto, embora o papel da radiologia na avaliação da ELA seja principalmente a exclusão de outras possíveis etiologias do quadro clínico de um paciente, alguns achados sutis de imagem têm sido associados à doença motora superior encontrada na ELA. A neuroimagem da ELA depende unicamente da ressonância magnética (MRI). Estudos demonstraram que pacientes com ELA demonstram acúmulo de ferro dentro do giro pré-central. Na RM convencional, a diminuição da intensidade do sinal dentro do córtex motor nas imagens ponderadas em T2 tem sido associada à ELA e pode ser utilizada para apoiar o diagnóstico. Além disso, lesões bem definidas de maior intensidade de sinal podem ser visíveis dentro do trato corticoespinhal em T2wi. Achados indicativos de doença neuronal motora superior também foram elucidados utilizando técnicas avançadas de RM, como espectroscopia e imagem por tensor de difusão (DTI). A espectroscopia por RM pode detectar e quantificar concentrações químicas, especificamente de N-acetil aspartato (NAA), colina e creatina dentro dos tecidos estudados. Vários estudos demonstraram diminuição das quantidades absolutas e relativas de NAA em pacientes com ALS.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, o teste genético é incentivado, particularmente para os genótipos SOD1 e C9ORF72, devido a terapias específicas de genótipo emergentes em ensaios clínicos. Para pacientes com história familiar de doença autossômica dominante, o teste genético pode ser usado tanto como ferramenta de triagem quanto para fornecer informações prognósticas. Pacientes que têm uma história familiar de herança pouco clara, testes genéticos podem ser úteis para elucidar penetrância reduzida ou quando a informação sobre os membros da família é limitada.

TRATAMENTO E MANEJO

Infelizmente, o tratamento sintomático é o principal tratamento em pacientes com esclerose lateral amiotrófica, e recomenda-se que sua equipe de cuidados seja multiprofissional, incluindo neurologia, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratória, dieta, serviço social e enfermagem. Pacientes com ELA comumente sofrem de insuficiência respiratória crônica devido à fraqueza do diafragma e dos músculos intercostais. Como essa fraqueza é progressiva, recomenda-se uma discussão precoce e cuidadosa sobre o manejo respiratório e opções futuras, como traqueostomia, suporte ventilatório crônico e ventilação por pressão positiva não invasiva (VNI). Essa discussão deve ser contínua, pois espera-se que os pacientes mudem de opinião durante sua doença. A ventilação não invasiva é considerada quando há ortopneia, hipóxia noturna ou capacidade vital forçada (CVF) < 50%. A ventilação invasiva é considerada quando a VNI não é tolerada, ou quando o paciente permanece hipóxico e/ou hipercarbico apesar da VNI. Também é importante oferecer informações adequadas sobre a ELA no estágio terminal quando a dispneia e a hipoventilação noturna começam, ou quando a capacidade vital (CV) < 50% dos valores previstos. Os pacientes devem estar cientes de opções paliativas para controle de sintomas como ansiolíticos, opiáceos e/ou sedação, já que os medos de “engasgar até a morte” são comuns. Os pacientes geralmente tornam-se sintomáticos quando CV < 50%. Quando a VS atinge < 25% a 30%, há um alto risco de insuficiência respiratória ou morte súbita.

Hipóxia e hipercarbia são achados tardios nos quais os médicos não devem confiar para prever a necessidade de suporte respiratório. O enfraquecimento progressivo dos músculos da mastigação e da deglutição resulta em disfagia, que deve ser manejada inicialmente com modificações na dieta. Como a perda de peso (particularmente nos primeiros dois anos após o diagnóstico) está associada a pior prognóstico, deve-se colocar ênfase na ingestão de alimentos caloricamente densos e bebidas nutricionais suplementares. À medida que a disfagia piora, os riscos de aspiração e perda de peso aumentam. Numerosos estudos demonstraram a eficácia da nutrição enteral via gastrostomia percutânea, devendo ser considerada em pacientes com ingestão oral prejudicada. No entanto, como não há evidências significativas quanto ao impacto da colocação do tubo de gastrostomia (tubo G) na qualidade de vida, deve ser uma discussão e decisão individualizadas. Se o paciente decidir ter um tubo G, deve ser feito antes que a CV se torne < 50% para evitar aumento da morbidade com o próprio procedimento. À medida que a doença progride, haverá aumento da disartria e a eventual impossibilidade de comunicação. Como isso pode ser frustrante para os pacientes, com benefícios limitados encontrados na terapia fonoaudiológica, o paciente deve escolher um método de comunicação alternativo apropriado (escrita, placas alfabetos, dispositivos eletrônicos de comunicação assistiva). Espasmos musculares frequentes e dolorosos podem ser tratados com mexiletina, com boa resposta sintomática na dose de 150 mg BID em um pequeno estudo amostral. Outras opções são levetiracetam e com menos eficácia gabapentina, baclofeno e tizanidina. Estes dois últimos mostraram eficácia no manejo da espasticidade. Quando a terapia oral não é eficaz ou bem tolerada, as injeções de toxina botulínica nos músculos espásticos podem ser úteis.

À medida que a fraqueza e o declínio funcional inevitavelmente progridem, os pacientes devem receber dispositivos assistivos (bastões, órteses, muletas e, eventualmente, cadeiras de rodas), apoios de cabeça removíveis naqueles com fraqueza no pescoço, utensílios especializados e suportes e, eventualmente, um colchão de alívio de pressão com freqüente reposicionamento para prevenir úlceras de pressão. Sialorréia é muito comum e pode ser tratada com atropina (0,4 mg q4-6h), hiosciamina, amitriptilina (10 a 150 mg MID), glicopirrolato (1 mg TID), injeções de toxina botulínica nas glândulas salivares, e mesmo terapia de radiação de baixa dose naqueles com sintomas refratários. O afeto pseudobulbar (episódios de riso incontrolável ou choro) pode afetar até 50% dos pacientes com ELA, especialmente aqueles com a forma bulbar. Nestes pacientes, AVP-923 (dextromethorphan-quinidine 20mg/10mg) provou ser eficaz em um estudo clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado. Evidência menos rigorosa apoiou o uso de amitriptilina e fluvoxamina em ensaios menores. O riluzole (50mg) é pensado para reduzir a excitotoxicidade induzida pelo glutamato e é a única droga que provou a sobrevivência global melhorada (74% vs. 58% placebo em 12 meses) e sobrevivência sem traqueostomia (57% vs. 50% aos 18 meses) em dois ensaios multicêntricos randomizados realizados no final dos anos 90.

Semelhante aos critérios de exclusão desses estudos, as diretrizes da AAN recomendaram seu uso em pacientes com ELA definitiva ou provável pelos critérios de El Escorial nos quais outras causas de atrofia muscular progressiva foram descartadas, sintomas com menos de 5 anos de evolução, CV > 60% do previsto e que não possuem traqueostomia. A opinião de especialistas também sugeriu um potencial benefício em pacientes que não atendem a esses critérios, especificamente limitados à prevenção de aspiração.

Desde os ensaios originais, vários ensaios de classe I mostraram um efeito modesto com sobrevivência prolongada de 2-3 meses, e vários outros ensaios de classe inferior mostraram que o riluzol pode estar associado com a sobrevivência prolongada de 6 a 21 meses. No geral, é considerado um medicamento seguro, e as diretrizes da AAN recomendam oferecê-lo aos pacientes. É importante notar que a eliminação do riluzole será afetada por inibidores CYP1A2 como a cafeína e a teofilina. Elevação de transaminases é esperada em cerca de 50% dos pacientes, e recomenda-se monitoramento mensal nos primeiros três meses e a cada três meses depois.

Edaravona é um eliminador de radicais livres para reduzir o estresse oxidativo e provou ser benéfico em um subconjunto de pacientes com estágio inicial (menos de dois anos de sintomas, vida independente, CV > 80% e escores de 2 ou mais em todos os itens da ALSFRS-R) provável ou definitiva ELA. Um estudo mostrou um declínio funcional de aproximadamente 33% mais lento em pacientes com 24 semanas de acompanhamento. Tem a limitação de ser muito caro em torno de $146,000 por ano e é administrado em 60mg/dia por 14 dias, seguidos por 14 dias de folga para o primeiro ciclo, e, em seguida, 60 mg/dia por 10 dias e 14 dias de folga para os ciclos subsequentes. Edaravone deve ser usado com cautela em pacientes com asma porque pode causar reações asmáticas sérias em até 5%. Dor é um sintoma comumente relatado de pacientes com ALS, decorrentes numerosas causas que incluem cãibras musculares, espasticidade e em consequência da mobilidade diminuída. A espasticidade deve ser tratada especificamente, conforme descrito acima. Dispositivos de apoio, como colchões especiais, travesseiros e cadeiras de rodas, podem ajudar a prevenir a dor. Em última análise, muitos pacientes necessitam de analgésicos não opióides e anti-inflamatórios, e quando estes falham, os opioides se tornam o pilar do tratamento da dor.

A depressão tem um impacto significativo na qualidade de vida em pacientes com ELA, e estudos demonstraram que o tratamento pode melhorar a qualidade de vida. Quando nenhum estudo controlado avaliou o tratamento da depressão em pacientes com ELA, a amitriptilina é comumente usada porque pode igualmente tratar outros sintomas tais como a insônia, a sialorréia e o afeto pseudobulbar.

A questão do cuidado do fim da vida deve ser abordada logo após o diagnóstico. Uma das discussões mais importantes gira em torno da colocação da traqueostomia e da ventilação mecânica. Devido ao aumento da carga do cuidador e aos custos associados significativos, muito poucos pacientes com ELA nos Estados Unidos (menos de 10%) optam por ventilação invasiva. O cuidado hospitalar pode fornecer muitos recursos que não estão disponíveis ou tão prontamente disponíveis em casa e pode aumentar a probabilidade de uma morte pacífica. Dispnéia e ansiedade são duas queixas comuns que podem ser tratadas com morfina e lorazepam ou diazepam, respectivamente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Múltiplas doenças podem imitar a esclerose lateral amiotrófica dentre elas:

  • mielopatia cervical
  • neuropatia motora multifocal
  • miastenia gravis
  • Síndrome de Lambert-Eaton
  • miosite por corpos de inclusão
  • fasciculação benigna
  • amiotrofia monomélica
  • atrofia muscular espinhal
  • atrofia muscular bulbar espinhal
  • poliomielite ou síndrome pós-poliomielite
  • doença tardia de Tay-Sachs
  • índromes do neurônio motor secundárias a distúrbios linfoproliferativos e outros cânceres
  • lesões intraespinhais
  • mielopatia espinhal de radiação
  • deficiência de hexosaminidase A
  • neuromiotonia
  • radiculoplexopatia
  • tireotoxicose
  • miopatias

PROGNÓSTICO

A sobrevida mediana é de 3 a 5 anos; no entanto, cerca de 30% dos pacientes estão vivos após cinco anos de diagnóstico e 10 a 20% após dez anos. Os fatores associados à melhor sobrevida incluem aumento do peso no diagnóstico (obesidade leve pelo IMC), idade mais jovem no início, maior escore da escala de avaliação funcional da ELA, CVF na apresentação e sintomas dos membros em vez de bulbar.

COMPLICAÇÕES

Como mencionado na seção de tratamento e manejo, existem inúmeras complicações associadas à esclerose lateral amiotrófica incluindo declínio respiratório com eventual necessidade de suporte ventilatório, disfagia, disartria, desnutrição, espasmos, espasticidade, fadiga, declínio funcional devido à fraqueza muscular, sialorréia, secreções de muco espesso e afeto pseudobulbar.

Algumas complicações podem surgir devido aos medicamentos menos comuns destinados ao manejo dos sintomas da própria doença. Estes efeitos colaterais incluem distúrbios gastrointestinais e arritmias na mexiletina, transaminite e astenia em Riluzole, e distúrbios da marcha e dor de cabeça na edaravona.

Categorias
Distúrbio de Movimento

Hemibalismo

Introdução

O hemibalismo é um distúrbio de movimento involuntário hipercinético caracterizado por movimentos intermitentes, súbitos, violentos, involuntários, flinging ou balísticos de alta amplitude envolvendo o braço e a perna ipsilaterais causados por disfunção no sistema nervoso central do lado contralateral. O hemiballismo cai como a forma mais grave dentro do espectro da coreia. A coreia é um distúrbio involuntário do movimento caracterizado por movimentos breves, súbitos, espontâneos, não estereotipados e semelhantes a dança em um lado do corpo. O livro didático clássico da faculdade de medicina localiza a lesão ao núcleo subtalâmico (STN) ou ao núcleo hypothalamicus/corpus Luys; entretanto, outras pesquisas também localizam as lesões em outras partes dos gânglios basais e núcleo caudado.

Etiologia

Atividade dopaminérgica excessiva e dano às vias dos gânglios basais (teoria hipercinética) são as principais etiologias predominantes das síndromes hipercinéticas. Seguem-se algumas das etiologias comuns do hemiballismo:Hemorragia intracranianaestroke (isquêmica): a causa mais comum em pacientes com mais de 65 anos de idade, provenientes dos pequenos ramos perfurantes da artéria basilarNeoplasiaTraumametabólico da cabeça (por exemplo, síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica em descontrolada diabéticos tipo 2) Neuroinfecciosos: embora raros, são mais comuns em pacientes mais jovensEstuberculomastoxoplasmose: a partir de complicações do vírus da imunodeficiência humana (HIV) dada a sua predileção por causar lesões nas doenças ganglianeuroinflamatórias basais: tais como distúrbios desmielinizantes (por exemplo, múltiplos esclerose) Síndromes paraneoplásicasVasculite (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico) Tóxico: exposição de álcool, metais pesadosComo síndromes de coreia são fisiopatologicamente um espectro mais suave de hemibalismo, etiologias destes foram brevemente listadas aqui. As síndromes hereditárias e primárias da coreia podem ser causadas por distúrbios juvenis e adultos, multifatoriais, neurodegenerativos e/ou neurodesenvolvimentais, tais como doença de Huntington, doença de Wilson, neuroacantocitose, atrofia dentatorubral-palidoluisiana, neurodegeneração associada ao pantotenato quinase, benigna coreia hereditária, coreoatetose paroxística e coreia senil. As síndromes secundárias da coreia incluem distúrbios hiperglicêmicos metabólicos, coreia induzida por drogas dopaminérgicas, coreia de Sydenham na febre reumática aguda em crianças, deficiência de vitamina B1/B12, exposição tóxica e coreoatetose pós-CEC.

Epidemiologia

A incidência global e prevalência de balismo e coreia as síndromes são difíceis de determinar e são amplamente desconhecidas; no entanto, estima-se que seja de 1 a 2 por 1.000.000. Isso categoriza o hemibalismo como uma complicação rara de vários distúrbios, como mencionado acima. No entanto, para os leitores interessados, a epidemiologia das síndromes hipercinéticas hereditárias e adquiridas pode ser encontrada na literatura.

Fisiopatologia

O hemiballimus é consequência de danos nas estruturas dos gânglios basais envolvidos nas vias inibitórias. Com a diminuição da transmissão excitatória do globus pallidus internus (GPi) e a desinibição do tálamo, cria uma hiperativação dos tratos corticospinal e corticobulbar com disparo aleatório. Posteriormente, a inervação eferente é enviada para os músculos do lado contralateral. Estudos de monitorização intraoperatória mostram diminuição do disparo das células no GPi após uma pallidotomia, um tratamento cirúrgico para diminuir os movimentos hipercinéticos. A equipe de neurologia-neurocirúrgica utiliza a taxa de disparo perioperatório para avaliar a eficácia de sua intervenção direcionada.Para entender melhor a fisiopatologia do hemibalismo, é obrigatória uma revisão das vias inibitórias e excitatórias complexas dos gânglios basais. A entrada do córtex é gerada e enviada para os núcleos dos gânglios basais, com uma saída subsequente diretamente para os neurônios motores no lobo frontal e tronco encefálico, levando à ativação planejada ou inibição do movimento. Os núcleos dos gânglios basais consistem no caudado, putamen, globus pálido, STN e substantia nigra. As fibras do globus pallidum se convertem em um trato de substância branca chamado fascículo lenticular que forma um feixe chamado fascículo talâmico quando entra no tálamo. Este último é um importante reléter de sinais excitatórios para o córtex motor e sinais somatossensoriais provenientes do corpo. Os acidentes vasculares cerebrais causadores de hemichorea-hemiballismo geralmente se localiza a uma rede funcional comum com lesões ocorrendo em regiões funcionalmente conectadas ao putameno posterolateral, reforçando a teoria do distúrbio do movimento hipercinético.Via excitatória ou direta: começa com entrada excitatória acionada por glutamato do córtex ao estriado (núcleo caudado e putâmen). A ativação do striatum envia sinais GABAergic inibitórios conduzidos receptor D1-dopamine ao GPi. A inativação do GPi permite que sinais excitatórios de glutamato sejam gerados no tálamo (também chamado de desinibição do tálamo), retransmitindo fibras para várias áreas no córtex motor, incluindo o sulco pré-central, pré-frontal e áreas motoras suplementares. Após a ativação dessas áreas, são acionadas redes de primeira ordem motoras superiores (eferentes), levando à ativação a jusante dos tratos corticospinal e corticobulbar, gerando assim movimento.Inibitória, ou a via indireta: inicia-se no córtex; entretanto, a ativação do receptor D2-dopamina no striatum leva ao disparo do globus pallidus externus (GPe). Posteriormente, o GPE envia sinais inibitórios para o STN. Paradoxalmente, o STN ativa o GPi, o que coloca inibição no tálamo, levando à diminuição da ativação do córtex e subsequente embotamento dos tratos corticoespinhais, levando à inibição do movimento.

Histopatologia

Dado que o grande número de distúrbios que causam hemiballismo-hemichorea é exaustivo, é difícil mencionar todos os achados neuropatológicos neste distúrbio do espectro. Um exemplo relevante é a síndrome de hiperglicemia. Uma seção coronal ântero-posterior corada dos gânglios basais pode mostrar fibrose e dilatação de pequenas artérias perfurantes. Dentro deles, há evidências de infiltração de macrófagos dentro dos pequenos infartos lacunares. Outros achados inflamatórios incluem deposição de proteínas e ferro e gliose astrocítica. Embora os achados neuropatológicos possam variar dependendo da etiologia da doença, a semelhança entre eles são os núcleos e vias anatômicas afetadas dentro do circuito dos gânglios basais.

História e Exame Neurológico

Hemibalismo e hemichorea podem apresentar outros sintomas além do motor involuntário, brusco, grande amplitude, movimentos irregulares e apendiculares no lado contralateral. Para acidente vascular cerebral ou hemorragia intracraniana, os sinais do nervo craniano podem incluir anisocoria, ptose, inclinação facial, disartria e dores de cabeça. Pacientes com neoplasia podem se tornar alterados e desorientados e podem ser incapazes de seguir comandos. Dependendo do tamanho, causa déficits motores e sensoriais. Para pacientes mais jovens, as etiologias neuroinfecciosas e neuroinflamatórias devem ser exploradas, com rastreamento histórico de fatores de risco, eventos neurológicos passados, comorbidades médicas, história sexual completa e familiar. A história alimentar, ocupacional e de viagem também deve ser obtida. Uma boa revisão de reconciliação de medicamentos pode fornecer pistas de qualquer distúrbio hipercinético induzido por drogas. Um exame neurológico completo, incluindo avaliação cognitiva, nervo craniano, rigidez cervical, tônus motor, sensorial, equilíbrio e exame de marcha, também poderia fornecer pistas no caso de distúrbios raros subjacentes aos movimentos anormais. As informações dos familiares podem ser necessárias para completar a história. 

Avaliação

Dada a grande variedade de distúrbios que podem causar hemiballismo, uma boa história médica e avaliação física podem identificar ou restringir o diagnóstico sem necessidade de estudos auxiliares. Pacientes idosos com múltiplos fatores de risco vasculares (por exemplo, hipertensão, diabetes, acidentes vasculares cerebrais anteriores) precisariam de imagens avançadas do vaso para confirmar qualquer hemorragia ou acidente vascular cerebral, e se positivo, precisariam de um trabalho completo de acidente vascular cerebral. Os laboratórios séricos de rotina completos, dependendo da etiologia suspeita, podem incluir um completo painel metabólico (CMP) e hemograma completo (CBC), hemoglobina A1C, osmolalidade sérica, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), proteína C-reativa (PCR), anticorpo anti-nuclear (ANA), anticorpo extranuclear (ENA), painel vitamínico (por exemplo, B1, B12, etc.), ceruloplasmina, nível de cobre, outros metais pesados, drogas de abuso toxicologia, tela de anticorpos HIV (se tela de infecção oportunista positiva), anticorpos lúpus (C3/C4, DNA de cadeia dupla, anti-histona), anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) estudos, crioglobulina, entre outros marcadores imunes e infecciosas.Um contraste de imagem de ressonância magnética do cérebro (MRI), computado angiografia tomográfica (CTA), angiografia por ressonância magnética (MRA) ou angiograma de subtração digital (DSA) podem ser utilizados para avaliar patologia auto-imune, anormalidades estruturais, ou malignidade.Se neuroinfecciosa (bacteriana oportunista, Viral-HIV, ou toxoplasmose fúngica) ou neuroinflamatória/paraneoplásico suspeita-se etiologia, uma punção lombar com extenso líquido cefalorraquidiano (LCR) estudos básicos e avançados (bandas oligoclonais, índice do LCR), incluindo citologia de fluxo e citometria deve ser obtida. Estudos genéticos devem ser enviados quando indicado, e há uma forte suspeita clínica para uma etiologia hereditária.

Tratamento e Condutas

Tratar a etiologia subjacente é importante, uma vez que o hemibalismo tende a resolver com o tempo. Portanto, o tratamento de suporte para comorbidades e complicações relacionadas é importante.Tratamento médicoA gestão médica inclui o uso de drogas antidopaminérgicas de primeira e segunda geração, para atingir os receptores D2 (por exemplo, risperidona, haloperidol, perfenazina, pimozida, clorpromazina), benzodiazepinas ( clonazepam), anti-epilépticos (topiramato), e tetrabenazina para aliviar movimentos hipercinéticos graves.Tratamento cirúrgicoSe os pacientes tornam-se refratários à gestão médica, e os sintomas são graves o suficiente para prejudicar as atividades da vida diária, a cirurgia torna-se uma opção. A pallidotomia posteroventral estereotáxica é o procedimento de escolha e leva à diminuição do disparo dos neurônios palidais, levando ao alívio dos movimentos hipercinéticos. Micro-gravação e monitoramento intraoperatório são realizados durante a cirurgia para melhorar a precisão direcionada durante o procedimento. O baclofeno intratecal também mostrou resultados com hemibalismo pós-traumático. A estimulação cerebral profunda não foi recomendada.

Diagnóstico Diferencial

Os movimentos hemibalísticos não devem ser confundidos com outros movimentos hipercinéticos. Dado que o hemibalismo e a coreia estão dentro de um espectro de distúrbios hipercinéticos, a história e o exame físico ajudarão você a restringir o diagnóstico e orientar o neurologista para solicitar o teste auxiliar apropriado, que inclui testes séricos abrangentes, imagens cerebrais e, por vezes, estudos do LCR. É importante desencadear os diferentes distúrbios que apresentam hemibalismo. Efeitos colaterais iatrogênicos ou medicamentos, Vascular, Traumáticos, Infecciosas, Sinais Autoimune cerebrais primária ou secundária Neoplasias primárias ou secundárias de Deficiência de Vitamina B1 e B12, Intoxicação por Álcool e metais pesados. Condições hereditárias e metabólicas.

Prognóstico

O hemibalismo geralmente tem um bom prognóstico com remissão dos sintomas dentro de algumas semanas após o início do tratamento para essas condições tratáveis. Casos não respondentes podem exigir intervenção cirúrgica.