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Epilepsia Associada à Esclerose do Lobo Temporal Mesial

por Guilherme Cunha

INTRODUÇÃO

Os lobos temporais são topografias comumente associadas à epileptogenicidade. Historicamente, Hughlings Jackson no século XIX estabeleceu relação entre crises convulsivas, apresentando-se como “estados sonhadores”, a lesões uncais do lobo temporal. Em meados do século XX, o termo “epilepsia psicomotora” foi introduzido por Gibbs e Gibbs para descrever os achados semiológicos psíquicos e emocionais característicos de pacientes com convulsões decorrentes dos lobos temporais e suas características eletrofisiológicas associadas.

John Hughlings Jackson – O “pai”da neurologia inglesa no século XX

Esses fenômenos experienciais foram posteriormente estudados por Jasper e Penfield usando estimulação elétrica intraoperatória dos lóbulos temporais. A epilepsia do lobo temporal mesial (ELTM) é frequentemente discutida como uma entidade separada porque é bastante distinta de outras epilepsias em termos de etiologia, semiologia, imagem e características eletrofisiológicas. Além disso, os lobos temporais mesiais tendem a ser o local de origem aproximadamente  80% de todas as epilepsias de lobo temporal (ETLs).

ETIOLOGIA

A abordagem da primeira crise convulsiva no adulto deve ser sempre o caminho inicial de qualquer paciente com crise convulsiva, mesmo com ELTM, que se apresente para uma primeira avaliação.

A maioria dos casos de ELTM é esporádica, embora as formas familiares não sejam incomuns. Um estudo mostrou que até um quinto das ELTM recém-diagnosticadas podem ter componente familiar. A pesquisa identificou um lócus genético para ELTM familiar com herança autossômica dominante. Os casos familiares de ELTM têm demonstrado um padrão de herança complexo e geralmente não apresentam esclerose temporal mesial à neuroimagem.

A esclerose hipocampal é a anormalidade histopatológica mais comumente encontrada em pacientes com ELT resistente a medicamentos. Em uma série europeia com 9523 pacientes com epilepsia submetidos à cirurgia, a esclerose hipocampal foi identificada em 36,4%, tumores associados à epilepsia em 23,6% e displasias corticais focais em 19,8%.

As displasias corticais focais classificam-se como malformações do desenvolvimento cortical, que também incluem polimicrogiria, heterotopia nodular e hamartomas, que são patologias menos comumente envolvidas com epilepsia do lobo temporal. Outras etiologias menos comuns incluem pós-infecciosa (após encefalite por HSV), malformações vasculares, lesões isquêmicas, lesões inflamatórias e encefalomalácia traumática antiga.

EPIDEMIOLOGIA

Não parece haver uma idade específica ou predominância de gênero para ELTM. Os pacientes geralmente têm história perinatal e desenvolvimento normal. Eles geralmente têm um exame neurológico inocente e estão cognitivamente intactos. Uma história infantil de convulsões febris é um prenúncio importante para o desenvolvimento de ELTM. Um estudo prospectivo realizado em 226 crianças com status febril epiléptico encontrou evidências de lesão aguda no hipocampo em 9,7% dos pacientes.

Posteriormente, o seguimentocom  RM do encéfalo em 14 desses 22 pacientes mostrou esclerose hipocampal em 10 e perda de volume no hipocampo em 12. Outros fatores de risco menos importantes incluem traumatismo craniano, trauma de nascimento, infecção do sistema nervoso central na infância e infartos de artéria cerebral posterior.

HISTOPATOLOGIA

A esclerose hipocampal é vista histopatologicamente como perda de células piramidais segmentares nas regiões CA1, CA3 e CA4, enquanto as células piramidais de CA2 e do giro dentado são mais resistentes a convulsões. A perda de células neuronais está associada à astrogliose reativa causando fibrose tecidual, que tem sido tradicionalmente denominado como “esclerose do corno de Amon”. Alguns dos mecanismos propostos incluem a interrupção dos circuitos neuronais, causando brotamento de fibras musgosas aberrantes e rearranjo/plasticidade molecular mal adaptativa. Anormalidades também foram observadas no giro dentado sob a forma de dispersão de células de grânulos. Além disso, a perda celular variável também é detectável em regiões corticais adjacentes, incluindo subiculum, córtex entorhinal e amígdala.

Vários sistemas de classificação têm sido propostos para a esclerose hipocampal. O mais utilizado é o sistema de classificação da ILAE (Liga Internacional Contra a Epilepsia), que a divide em três tipos com base em um levantamento semiquantitativo da perda de células segmentares no hipocampo.

  • ILAE tipo 1 tem perda de CA1 e CA4;
  • ILAE Tipo 2 tem perda predominante de CA1;
  • ILAE Tipo 3 tem perda predominante de CA4

As malformações do desenvolvimento cortical representam uma ampla gama de lesões corticais resultantes do desarranjo de processos normais de desenvolvimento envolvendo células implicadas na formação do manto cortical. As displasias corticais focais representam o tipo mais comum de displasias corticais e caracteristicamente demonstram a interrupção da laminação cortical normal pela presença de “neurônios grandes aberrantes”, bem como de “células grotescas” tanto no córtex quanto na susbstância branca subcortical.

Gangliogliomas e tumor neuroepitelial disembrioplásico são os tumores associados à epilepsia de longo prazo mais frequentes, compreendendo 65% dos tumores cerebrais encontrados em pacientes submetidos à cirurgia de epilepsia.

HISTÓRIA E SEMIOLOGIA 

A ILAE trouxe recentemente (2017) um sistema de classificação multinível atualizado para epilepsias para destacar a base etiológica da condição. Esta atualização teve como objetivo aumentar a compreensão dos mecanismos subjacentes da epileptogênese, o que é crucial para tomar decisões racionais de tratamento. Com base nessa revisão, os pacientes com ELTM geralmente são classificados como tendo epilepsia focal e se manifestam como convulsões de início focal com ou sem comprometimento da consciência (disperceptiva).

Quando há consciência está preservada, o paciente pode descrever a ocorrência de sensações incomuns conhecidas como auras. As auras podem ser sintomas viscerais, autonômicos, gustativos ou afetivos. Os pacientes geralmente experimentam uma sensação epigástrica crescente, náusea e alucinação olfativa e/ou gustativa. Sensações psíquicas podem ocorrer, como despersonalização (sensação fora do corpo), deja vu (um sentimento de familiaridade), jamais vu (sentimento de falta de familiaridade), deja entendu (ouvir sons familiares), ou visões panorâmicas (uma rápida lembrança de episódios do passado). Sentimentos disfóricos ou eufóricos, medo, terror, raiva e outras sensações também podem ocorrer. Muitas vezes, os pacientes acham a aura difícil de descrever. As características autonômicas incluem piloerecção, palidez/rubor, taquicardia ou dilatação pupilar.

Com a perda de consciência, os pacientes apresentam uma parada comportamental e com olhar fixo (olhar perplexo), que é seguida pelo desenvolvimento de automatismos oro/faciais/alimentares como, por exemplo, mastigar, chupar ou deglutir, que geralmente é acompanhado por automatismos gestuais ipsilaterais como movimentos repetitivos das mãos, comportamento de picking e/ou inquietação e postura distônica contralateral aperndicular. A presença de fala sugere início de crises hemisféricas não dominantes, mas sua ausência não é um achado lateralizante confiável. Os pacientes geralmente apresentam um período de confusão pós-tictal após o episódio. Menos comumente, os episódios podem evoluir para crises tônico-clônicas generalizadas.

AVALIAÇÃO

Embora o advento dos medicamentos antiepilépticos tenha melhorado a qualidade de vida dos pacientes com epilepsia ao reduzir a frequência de convulsões, muitos dos pacientes com ELTM têm maior tendência a se tornarem farmacoresistentes ao longo do tempo. Estudos demonstraram que menos de 25% dos pacientes com ELTM permaneceram livres de convulsões por mais de um ano.

Esses dados elucidam a importância das terapias não farmacológicas em pacientes portadores de ELTM. No entanto, a maioria dessas modalidades não farmacológicas requerem uma identificação precisa da zona epileptogênica para proporcionar resultados bem-sucedidos.A base da avaliação pré-cirúrgica para a epilepsia é identificar a zona epileptogênica, que é definida como a quantidade mínima de córtex que precisa ser inativado/ressecado/desconectado para tornar o paciente livre de convulsões.

No entanto, a zona epileptogênica é um construto teórico, e sua identificação é uma questão de aproximação cuidadosa de todas as fontes de informação disponíveis. Essas fontes incluem dados eletrofisiológicos obtidos a partir de eletroencefalografia (EEG) e magnetoencefalografia (MEG) que apresentam boa resolução temporal e diversas modalidades de neuroimagem, como ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons interictal (PET), emissão de fóton único por tomografia (SPECT), SPECT co-registrado à RM (SISCOM) e RM funcional com boa resolução espacial. A avaliação neuropsicológica também é empregada como parte de uma avaliação pré-cirúrgica para avaliar as características funcionais da região epileptogênica afetada. Uma avaliação extensa pode ser realizada de forma mais eficaz em um centro abrangente de epilepsia com uma equipe coesa de especialistas com treinamento em neurologia, neurocirurgia, neurorradiologia, neuropsicologia, neuropatologia e psiquiatria.

RM de alta resolução 3T/7T do cérebro com cortes finos obtido através dos lobos temporais é uma ferramenta poderosa para avaliar anormalidades estruturais sutis envolvendo as estruturas temporais mesiais. Informações adicionais sobre patologia hipocampal são obtidas com o uso de múltiplas modalidades de RM, como volumetria, espectroscopia e tensores de difusão. O PET interictal analisa o hipometabolismo e pode identificar o lobo temporal epileptogênico em até 70% a 90% dos pacientes com ELTM. Por outro lado, SPECT/SISCOM ictal é capaz de detectar hiperperfusão e também é uma ferramenta útil, especialmente para se estudar a propagação elétrica epileptogênica.

O objetivo da avaliação pré-cirúrgica para cirurgia de epilepsia é lateralizar e localizar o foco de convulsões com precisão; isso inclui fase I e avaliação de fase II: A avaliação da fase I inclui o uso de modalidades não invasivas para determinar o foco, incluindo técnicas como vídeo-EEG, MEG, RM, PET interictal, SPECT/SISCOM ictal e avaliação neuropsicológica. Pacientes com epilepsia do lobo temporal envolvendo o lobo temporal dominante também necessitam de RM funcional e/ou teste amobarbital/metohexital intracarotídeo (Teste de Wada) para lateralização de linguagem e memória.

A avaliação de fase II inclui o uso de eletrodos colocados cirurgicamente diretamente sobre o parênquima cerebral para determinar onde exatamente o foco epiléptico. Esta fase envolve o uso de técnicas invasivas, como colocação de grades subdurais e/ou colocação de eletrodos de profundidade para eletrocorticografia (EcoG) e estereo-eletroencefalografia (SEEG).

Eltrocorticografia com implante de eletrodos corticais transoperatórios

A atividade de base do EEG em pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial geralmente é normal. Pode haver períodos de desaceleração intermitente observados nas derivações temporais anteriores  que se tornam proeminentes durante o sono e hiperventilação e são sugestivos de disfunção cerebral focal. Às vezes, a desaceleração focal pode ser mais robusta e se manifesta como atividade delta rítmica intermitente temporal (TIRDA). A anormalidade clássica do EEG interictal nos pacientes com ELTM são picos ou ondas agudas que se invertem nas regiões temporais anteriores. A orientação dipolo dessas ondas agudas parece ter máxima eletronegatividade e tensão nas derivações temporais basais (T8/T9; FT8/FT9) e eletropositividade amplamente distribuída nas derivações centro-parietais contralaterais (C3/C4; P3/P4).

As ondas agudas na região temporal anterior estão presentes na maioria dos pacientes com ELTM. Elas tendem a ocorrer mais frequentemente durante a sonolência e estágios iniciais do sono. Tornam-se menos frequentes durante o sono REM e são um pouco semelhantes em frequência àquelas observada durante vigília. Os achados ictais do EEG em pacientes com ELTM são únicos quando comparados à epilepsia neocortical devido ao seu ritmo gradual de disseminação para regiões cerebrais vizinhas. As convulsões que surgem do hipocampo geralmente se espalham para as regiões temporais basais. Portanto, o uso de eletrodos esfenoidais pode ser muito útil para captar o início ictal em muitos dos casos com esse tipo de convulsão.

O padrão característico observado no início de uma convulsão de ELTM é uma atividade teta rítmica iniciada nos eletrodos temporais ou esfenoidais anterior/anterior-inferior com disseminação gradual para as regiões temporal, insular e frontal lateral. Uma característica de localização importante é a ocorrência de atenuação difusa EEG e cessação de descargas epileptiformes interictais no início da convulsão. Logo após o início, observa-se um acúmulo de rítmio teta mais lento organizado, que evolui gradualmente em frequência e amplitude até que a atividade epileptogênica se espalhe para regiões cerebrais vizinhas, seguida de disseminação para o hemisfério contralateral. Quando o início do EEG precede o início clínico, a localização do início da convulsão no hemisfério ipsilateral é próxima de 95%. Finalmente, estudos descobriram que a desaceleração póstictal é uma importante característica lateralizante em até 70% dos casos.

Em contraste, um início ictal com desaceleração delta unilateral e pico interictal repetitivo é menos provável de ser decorrente da região temporal mesial. Além disso, o início da convulsão com atividade rítmica bilateral e evolução tardia em um padrão temporal são um indicador ruim de convulsões decorrentes da região temporal mesial.

O uso de registros intracranianos invasivos usando grades subdurais ou eletrodos de profundidade intracerebral tem melhorado a precisão diagnóstica na identificação do foco epileptogênico. Embora o ELTM envolva principalmente os lobos temporais, a rede anormal é conhecida por ter conectividade extra-temporal generalizada. É essencial descartar outros nós potenciais na rede que podem ser epileptogênicos independentemente. A estereo-eletroencefalografia (SEEG) é uma ferramenta importante que registra atividade elétrica de regiões cerebrais profundas muito confinadas que geralmente escapam da detecção por modalidades usuais de registro de superfície. Técnicas complexas de processamento de sinais têm sido empregadas para compreender as propriedades intrínsecas de redes epileptogênicas a partir de sinais eletrofisiológicos obtidos de SEEG.

Ao contrário do registro do couro cabeludo, a atividade ictal registada a partir de eletrodos intracranianos detecta um ritmo beta ou gama rápido em grande parte focal ou regional. O foco do ritmo no registro de profundidade é diretamente proporcional ao grau de patologia do hipocampo.

TRATAMENTO

A terapia de primeira linha para ELTM inclui o início do tratamento com medicamentos antiepilépticos (DEA) adequadamente escolhidos. Para pacientes com MTLE, os DAES mais eficazes são aqueles usados para tratar epilepsias focais, como carbamazepina, oxcarbazepina, levetiracetam, lamotrigina e topiramato. Estes agentes podem ser empregados em monoterapia ou, mais frequentemente, em combinação para alcançar o controle adequado das crises. No entanto, é bem sabido que pacientes com ELTM muitas vezes apresentam uma resposta inadequada à terapia medicamentosa antiepiléptica.

Alguns pacientes que respondem inicialmente também podem acabar se tornando refratários dentro de alguns anos. As abordagens não farmacológicas acabam por desempenhar um papel essencial no manejo de pacientes com ELTM refratária ou resistente. Estes incluem abordagens cirúrgicas e neuroestimulação. As abordagens cirúrgicas para o ELTM incluem ressecção aberta e outras técnicas minimamente invasivas. A cirurgia ressectiva aberta padrão é considerada a opção de tratamento mais eficaz e segura para ELTM com superioridade à terapia médica prolongada em termos de desfechos a longo prazo. Vários procedimentos cirúrgicos têm sido empregados, incluindo lobectomia temporal anterior padrão, lobectomia temporal anteromedial, amígdalohipocampectomia seletiva e ressecção do polo temporal. A terapia ressectiva demonstrou um excelente resultado, especialmente se feita precocemente. A ressecção cirúrgica oferece liberdade de convulsão pós-operatória aos dois anos em 60% a 80% dos pacientes com ELTM resistente a DAEs.

A lobectomia temporal anterior é geralmente segura, e a complicação neurológica mais comum após essa cirurgia de epilepsia ressectiva é um déficit de campo visual. Avanços na compreensão das redes epilépticas melhoraram nossa capacidade de definir melhor a zona epileptogênica em pacientes com epilepsia. O objetivo de interromper as redes epilépticas com a menor lesão cirúrgica possível levou ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para epilepsia. As técnicas minimamente invasivas incluem radiocirurgia estereotáxica, termocoagulação por radiofrequência estereotáxica, terapia térmica intersticial a laser e ablação por ultrassom guiada por RM. Cirurgia estereotáxica usando faca gama e Cyberknife com radiação ionizante para um alvo focal de estruturas temporais mesiais têm mostrado liberdade de convulsão pós-operatória comparável com a cirurgia invasiva.

A neuroestimulação para o tratamento da epilepsia inclui estimulação do nervo vago, neuroestimulação responsiva e estimulação cerebral profunda (DBS). Estes são geralmente reservados para pacientes que não são candidatos a cirurgia ou que não estão dispostos a se submeter à cirurgia. A neuroestimulação pode ser uma opção para pacientes que têm recorrência de convulsões após a cirurgia. Além do controle de convulsões, pacientes com ELTM podem ter problemas cognitivos, comorbidades psiquiátricas e problemas psicossociais. Uma abordagem abrangente para gerenciar um indivíduo com ELTM deve levar em conta as comorbidades cognitivas e psiquiátricas que muitas vezes acompanham essa condição.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As convulsões que ocorrem em pacientes com EΩTM compartilham características semiológicas com outros tipos de epilepsias, como crises de ausência, insular e convulsões do lobo occipital. Pacientes com crises de ausência também se manifestam com um olhar vago e podem ter automatismos sutis que podem imitar ELTM. Pacientes com foco insular podem, por vezes, apresentar-se de forma muito semelhante à ELTM em termos de aura epigástrica e automatismos oro-alimentares. Alguns pacientes com epilepsia do lobo occipital apresentam convulsões que rapidamente se espalham anteriormente aos lobos temporais e podem produzir semiologia muito semelhante à ELTM. Além disso, outras condições médicas podem imitar convulsões do lobo temporal, como ataques de pânico, discinesia tardia, sonolência diurna excessiva, transtorno periódico do movimento dos membros, episódios psicóticos transitórios e convulsões psicogênicas não epilépticas (CNES).

Estes precisam ser diferenciados usando ferramentas clínicas e diagnósticas, como o monitoramento de vídeo-EEG.

Autor

  • Médico Neurologista com forte background em Neurociências e Neuroemergencismo. Formado pela faculdade de medicina da UFMG, mestre em Neurociências pelo Núcleo de Neurociências da UFMG. Residência médica em Neurologia pelo Hospital Metropolitano Odilon Behrens. Membro da equipe de Neuroftalmologia da Santa Casa de Belo Horizonte onde realizou fellow na área. Ex-docente de cursos de graduação e pós-graduação em medicina e neuropsicologia. Cofundador e editor do Neurocurso.com

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