Categorias
Doenças Desmielinizantes Exame Neurológico Medicina da Dor Neuroimunologia

Sinal de Lhermitte: O que ele pode indicar ?

INTRODUÇÃO

O sinal de Lhermitte (também conhecido como fenômeno de Lhermitte e fenômeno da cadeira do barbeiro) é uma sensação transitória de um choque elétrico que se estende pela coluna e/ou extremidades durante flexão do pescoço, muitas vezes indica uma sequela de doença neurológica. Foi descrito pela primeira vez por Marie e Chatelin em 1917. Foi erroneamente creditado a Babinski e Dubois e corretamente creditado a Jean Jaque Lhermitte em sua publicação seminal Les douleurs à type de décharge électrique consécutives à la flexon céphalique dans la sclérose en plaques: Un cas de forme sensitive de la sclérose multiple (1924) de Lhermitte et al. e col. Gutre.

Lhermitte descreveu em esclerose múltipla e doenças da medula espinhal e ainda hipotetizou que era resultado de irritação e inflamação do medula, provavelmente nas colunas posterior e lateral. O sinal de Lhermitte é classificado como uma das síndromes de dor paroxística da esclerose múltipla. A esclerose múltipla é uma doença crônica, predominantemente imunomediada do sistema nervoso central. É uma das causas mais comuns de deficiência neurológica em adultos jovens em todo o mundo. Os sintomas clínicos iniciais comuns incluem perda visual dolorosa, hemiparesia ou monoparaparesia, hipoestesia, disestesias, parestesia, disfunção urinária esfincteriana, diplopia, oscilopsia, vertigem, ataxia da marcha, dismetria, tremor intencional/postural, paralisia facial, dentre outras.

O sinal Lhermitte não deve ser confundido com o fenômeno de Uhthoff, outro achado em pacientes com esclerose múltipla. O fenômeno é definido pela sensibilidade ao calor após exposição prolongada, atividade física intensa, banhos quentes, saunas e banheiras de hidromassagem. Embora assustadores para alguns pacientes, esses eventos não são um verdadeiro avanço da doença (como na esclerose múltipla).

ETIOLOGIA

O sinal de Lhermitte não é uma doença, é uma síndrome de dor neuropática induzida por lesões da medula espinhal secundárias a diferentes patologias. Especificamente, ocorre ativação dos tratos espinotalâmicos ascendentes no nível cervical que foram sensibilizados pela desmielinização. Essa visão é apoiada por um estudo de RM das formações de placas na coluna cervical, que estavam presentes em 95% daqueles com histórico de sinal de Lhermitte em comparação com 52% daqueles que não relataram o sinal. Outras etiologias além da esclerose múltipla, incluem progressão tumoral causando compressão medular, radiculopatia, espondilite cervical, mielite transversal, degeneração combinada subaguda por hipovitaminose B12, mielopatia por radiação, quimiterapia, entre outros. Está preferencialmente presente em pacientes com lesões desmielinizantes cervicais e estudos anormais de condução nervosa. Não é um sinal sensível ou específico para nenhum dos distúrbios mencionados. A flexão do pescoço irrita os tratos desmielinizados na coluna posterior, causando a sensação elétrica vivenciada pelos pacientes.

EPIDEMIOLOGIA

Estudos epidemiológicos da incidência e prevalência do sinal de Lhermitte são escassos. Um estudo prospectivo mostrou incidência de cerca de 16% em quase 700 pacientes. Um estudo antigo revelou a presença do referido sinal em 33,3% dos 114 pacientes com esclerose múltipla (EM) e em 16% dos casos foi a primeira manifestação da doença. Um estudo comparou a prevalência em pacientes com EM e Neuromielite Óptica (NMO).  A prevalência entre pacientes com EM (4,3%) foi significativamente menor que os pacientes com NMO (20,5%) (P < 0,0001). 5,9% dos pacientes com EM e 12,5% dos pacientes com NMO apresentaram histórico familiar positivo de sinal de Lhermitte.

Embora este sintoma seja tipicamente autolimitado com resolução espontânea após algumas semanas, ocasionalmente os pacientes se queixam de aumento da frequência e intensidade da dor. A incidência e prevalência em etiologias mais raras, incluindo deficiência de vitamina B12, doença de Behcet, síndrome de descontinuação de antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina, entre outras não foram estudadas na população.

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia do sinal de Lhermitte está relacionada à desmielinização das colunas dorsais da medula cervical, associada à lesão radiográfica desmielinizante e anormalidades eletrodiagnósticas na condução nervosa. Também está associada à mielopatia compressiva com lesões relatadas nas colunas dorsais da medula caudal. Uma teoria mais recente postula que possa ocorrer sinalização glutamatérgica e ativação de células microgliais no SNC. No caso do sinal de Lhermitte, acredita-se que resulte de disparo ectópico e hiperexcitabilidade dos neurônios sensoriais desmielinizados, especialmente nas regiões cervicais da medula espinhal. Envolve a transdução do sinal nociceptivo espinotalâmico ascendente associada a disfunção de interneurônios gabaergicos inibitórios. Outros mecanismos moleculares propostos incluem ativação microglial a jusante que aumentam a sinalização pró-inflamatória de citocinas, ativação de proteínas como bradicinina com receptores B1 e B2, fosforilação CREB e outros fatores de transcrição no SNC que aumentam a hiperexcitabilidade e a dor.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

Movimentos do pescoço, fadiga, estresse e calor podem desencadear o sinal de Lhermitte. Os pacientes geralmente descrevem o sinal de Lhermitte como um choque elétrico / dor que corre em sentido caudal a partir do crânio ou coluna cervical podendo atingir os braços e pernas. Acontece à flexão cervical, especialmente ao tocar a região mentual no porção supero-anterior do tórax. Pode ser espontâneo ou provocado.

AVALIAÇÃO

Não há testes laboratoriais, radiológicos ou auxiliares de rotina para avaliar o sinal de Lhermitte. Alguns estudos prospectivos relacionam o sinal com achados radiográficos e eletrodiagnósticos. Um estudo mostrou correlação entre os sinais clínicos, a presença de lesão desmielinizante na RM cervical e atraso na condução dos potenciais evocados somatossensoriais medianos e tibiais. Os resultados foram clinicamente e estatisticamente significantes. No entanto, o consenso é que a história e os achados do exame físico são suficientes.

TRATAMENTO E MANEJO

Não há tratamento baseado em evidências de nível I. Geralmente, é benigno e se auto-resolve. Raramente os pacientes referem dor e desconforto severos. Poucos relatos e evidências anedóticas mostram que a carbamazepina, oxcarbazepina e gabapentina podem ser benéficas em alguns pacientes. A inibição da sinalização pró-inflamatória medida por citocinas e bloqueio do recrutamento de células inflamatórias mediadas pelo receptor de quimiocinas para o SNC têm potencial para futuras terapias em pacientes com EM. Curiosamente, séries de casos demonstraram o benefício do uso de pulsos campos eletromagnéticos extracranianos da faixa de picotesla em pacientes com sinal de Lhermitte. Uma teoria é que a redução da excitabilidade axonal ocorre através da modulação da permeabilidade iônica da membrana. A segunda teoria envolve a modulação dos sistemas de controle da dor por meio da atividade dos neurotransmissores e da melatonina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial do sinal de Lhermitte, além da EM, tem sido relatado na literatura e inclui:

  • progressão tumoral causando compressão da medula espinhal
  • radiculopatia
  • espondilite cervical
  • mielite transversa
  • degeneração combinada subaguda da medula
  • mielopatia por radiação
  • invasão parasitária medular
  • malformação de Arnold-Chiari
  • quimioradiação de alta dose (cisplatina)
  • Trauma
  • Aracnoidite
  • Herpes Zoster
  • Siringomielia
  • Doença de Behcet
  • deficiência de vitamina B12
  • lúpus eritematoso sistêmico

PROGNÓSTICO

O sinal de Lhermitte não é um processo de doença em si e geralmente é intermitente durante a flexão do pescoço. O prognóstico da doença subjacente ao sinal de Lhermitte é variável e depende de cada caso.

COMPLICAÇÕES

Não há complicações conhecidas relacionadas ao sinal de Lhermitte. No entanto, ocasionalmente é relatado como uma faceta de uma síndrome de descontinuação relacionada a certos medicamentos. Medicamentos psicotrópicos, especificamente paroxetina e venlafaxina têm uma associação relatada. Fluoxetina, que tem meia-vida prolongada, tem menor probabilidade de causar o sinal de Lhermitte após a interrupção súbita. Por outro lado, a paroxetina, tem uma meia-vida mais curta e mais provável de causar síndrome de descontinuação. Na odontologia, houve estudos que encontraram o sinal de Lhermitte associado a abusadores de óxido nitroso (causado pelo esgotamento da vitamina B12).

Categorias
Doenças Desmielinizantes

Fenômeno de Uhthoff na Esclerose Múltipla

INTRODUÇÃO

O fenômeno de Uhthoff (também conhecido como sinal de Uhthoff ou síndrome de Uhthoff) é descrito piora estereotipada transitória e de curta duração (menos de 24 horas) da função neurológica entre pacientes com esclerose múltipla em resposta a aumentos na temperatura corporal. Este fenômeno leva o nome do seu descobridor, Wilhelm Uhthoff, um oftalmologista alemão que o descreveu em 1890. Uhthoff descreveu pela primeira vez ambliopia induzida pelo exercício em pacientes com esclerose múltipla. Em 1961, esse fenômeno recebeu seu sobrenome, por G. Ricklefs. Em quatro dos 100 pacientes com esclerose múltipla (EM), Uhthoff observou o aparecimento de sintomas ópticos reversíveis induzidos pelo aumento da temperatura corporal, “acentuada deterioração da acuidade visual durante o exercício físico exaustivo”.

Observações subsequentes mostraram que o mesmo mecanismo fisiológico responsável pela disfunção visual no cenário de exposição ao calor, é responsável por uma variedade de outros sintomas neurológicos experimentados por pacientes com e EM. Quando Uhthoff estudou esse fenômeno, pensava-se que o exercício era a etiologia e o significado da elevação na temperatura corporal não foi levada em consideração. Seis décadas depois, em 1950, o “teste de banho quente” foi desenvolvido com base nesse fenômeno e foi usado como teste diagnóstico para esclerose múltipla. Em 1980, com o avanço da neuroimagem, o “teste de banho quente” passou a ser substituído por outros testes diagnósticos, como a RM e a análise do líquido cefalorraquidiano, devido à sua natureza inespecífica e potenciais complicações.

A piora temporária da função neurológica em resposta à exposição ao calor afeta a função física e cognitiva dos pacientes com esclerose múltipla e interferem nas suas atividades de vida diária e capacidade funcional. Esse agravamento precisa ser diferenciado de um verdadeiro surto da doença. Uma compreensão desse fenômeno e sua fisiopatologia, portanto, é essencial para o reconhecimento e tratamento adequados.

ETIOLOGIA

O fenômeno de Uhthoff é mais comumente observado na esclerose múltipla, mas pode ocorrer em outras neuropatias ópticas ou distúrbios de vias aferentes, por exemplo neuromielite óptica. Na esclerose múltipla, vários fatores, incluindo o bloqueio de canais iônicos, proteínas de choque térmico, alterações circulatórias, efeitos do cálcio sérico dentre outros foram hipotetizados e investigados como causa do fenômeno de Uhthoff. O bloqueio de condução sensível à temperatura de axônios parcialmente desmielinizados nas placas de EM é o mecanismo mais amplamente aceito. Vários outros fatores, incluindo período perimenstrual, exercício, febre, bronzeamento solar, banho quente, sauna, estresse psicológico e até refeição quente e tabagismo têm sido relatados na literatura como gatilhos para o fenômeno de Uhthoff.

EPIDEMIOLOGIA

Entre 60% a 80% dos pacientes com EM exibem o fenômeno de Uhthoff com exposição ao calor. Em um estudo, 52% relataram experimentar o fenômeno de Uhthoff, com seguimento de 1 a 20 anos. Dos pacientes com EM com o fenômeno de Uhthoff, 88% experimentaram fenômenos não visuais relacionados ao calor em comparação com 30% sem o fenômeno de Uhthoff. Cerca de 16% dos pacientes experimentaram recuperação completa em 8 semanas. A persistência do sinal além de 2 meses pode ser um marcador de má remielinização.

FISIOPATOLOGIA

Estudos mostraram uma diminuição na velocidade de condução em resposta a um aumento da temperatura em pacientes com EM. A desaceleração relacionada à temperatura da velocidade de condução pode ser revertida com resfriamento, e isso tem sido demonstrado em experimentos que estudam a velocidade de adução em pacientes com oftalmoplegia internuclear (INO). Essa velocidade é aferida por meio de registro com infravermelho, mostrando um retorno para linha de base após resfriamento corporal.

O nervo mielinizado normal é uma estrutura altamente especializada, com agrupamento de canais de sódio nos nós de Ranvier. Isso facilita a condução saltatória, enquanto a desmielinização resulta no alargamento da região nodal levando à transformação de uma condução saltatória mais rápida para uma condução mais lenta. A desmielinização segmentar envolve tanto um desarranjo primário na despolarização axonal mediada por canal de sódio voltagem dependente quanto na hiperpolarização medida por íons potássio. Os canais de sódio recém sintetizado e inseridos na membrana axonal podem apresentar propriedades fisiológicas alteradas. Um aumento ínfimo de 0,2 °C a 0,5 °C é suficiente para fechar o canal de sódio e comprometer a fase de despolarização do potencial de ação. A desmielinização altera o limiar de excitabilidade do neurônio. Isso pode produzir anormalidades que vão desde o retardo temporal até o bloqueio completo da condução e manifesta-se clinicamente como um agravamento dos sintomas associados à EM, por exemplo, diminuição da acuidade visual ou visão dupla.

HISTÓRIA E AVALIAÇÃO CLÍNICA

Eventos que precedem o agravamento dos sintomas neurológicos devem ser analisados durante a anamnese. Fatores como exercício, tomar banho quente, exposição ao sol, ciclo menstrual, estresse psicológico, refeições quentes, febre e infecção devem ser abordados, pois qualquer um deles pode precipitar o agravamento dos sintomas em pacientes com EM. O agravamento transitório dos sintomas induzidos por tais fatores é denominado “pseudo exacerbação” ou “pseudo-surto. Este agravamento normalmente dura menos de 24 horas, ao contrário do que ocorre em um surto real na EM remitente-recorrente, que tem duração mínima de 24 horas na ausência de febre ou infecção.

Muitas vezes, um histórico detalhado é capaz de diferenciar uma verdadeiro surto de um pseudo-surto.

AVALIAÇÃO

Em pacientes com pseudo-surto, deve-se tomar cuidado para descartar fatores precipitantes comuns como infecção do trato urinário, infecção do trato respiratório superior ou anormalidades metabólicas através de testes laboratoriais. Assim, o exame deve incluir uma história detalhada e exame físico, além de investigações laboratoriais para descartar transtornos metabólicos, tóxicos e infecciosos. RM cerebral RM de coluna certival ou torácica com e sem contraste são utilizadas para se avaliar quaisquer novas lesões que porventura possam surgir.

No caso do primodiagnóstico, pode ser indicada uma punção lombar com pesquisa de rotina no LCR, bandas oligoclonais, Índice IgG, anticorpos NMO Aquaporina-4 ou MOG, entre outros.

Os pacientes devem ser aconselhados sobre a prevenção do fenômeno de Uhthoff, evitando-se comportamentos que possam elevar a temperatura corporal como dito anteriormente. A atividade física deve ser encorajada durante as primeiras horas da manhã e tarde da noite. A piora clínica resolve totalmente após períodos variáveis de descanso (geralmente variando de minutos a uma hora), e em circunstâncias em que os estressores de calor são removidos. Estratégias simples e convenientes, como tomar banhos frios, aplicação de bolsa de gelo, dentre outros ajudam na resolução.

Alguns estudos mostram que a administração oral de 4-aminopiridina reduz o agravamento da deficiência visual após um aumento na temperatura corporal em pacientes com EM. 4-Aminopiridina (4-AP) é um bloqueador do canal de potássio e que prolonga a duração do potencial de ação, reduzindo o efluxo de potássio e aumentando assim o limiar de hiperpolarização. Aumenta a fidelidade da condução em fibras nervosas segmentalmente desmielinizadas. FDA aprovou dalfampridina, uma formulação de libertação prolongada deste agente, com melhora da capacidade de caminhada de pacientes com EM.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

  • Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
  • Doença de Behçet
  • Lupus do SNC
  • Linfoma do SNC
  • Vasculite do SNC
  • Deficiência de cobre
  • HIV / HTLV
  • Leucodistrofia
  • Doença de Lyme
  • Sarcoidose
  • Síndrome de Sjogren’
  • Mielinólise

PROGNÓSTICO

O prognóstico desse fenômeno é bom, desde que os gatilhos de pseudo-exacerbação sejam evitados. Tratar o distúrbio neuroimunológico subjacente é fundamental para evitar a recorrência.

COMPLICAÇÕES

Não há complicações conhecidas relacionadas ao tratamento deste sintoma. Os eventos adversos comuns relacionados ao uso de dalfampridina incluem disúria, hematúria, frequência urinária e dor nas costas. Efeitos colaterais menos comuns incluem parestesias, problemas de memória, alteração de humor, disartria, disfagia, fadiga difusa, urinária e incontinência intestinal.

Categorias
Doenças Desmielinizantes Doenças Neuromusculares Neuroimunologia

Síndrome de Miller Fisher: Você sabe reconhecer ?

INTRODUÇÃO

As polineuropatias são uma disfunção de múltiplos nervos e divididas em duas grandes categorias: axonalmielínica. As neuropatias axonais causam sintomas relacionados ao dano e perda do axônio e são causadas por um grande número de doenças sistêmicas. As neuropatias mielínicas (desmielinizantes) produzem anormalidades porque as células de Schwann não interagem adequadamente com axônio. As células de Schwann são células gliais que desempenham um papel importante no sistema nervoso periférico, incluindo a condução saltatória de impulsos nervosos ao longo dos axônios, desenvolvimento e regeneração nervosa, modulação da atividade sináptica neuromuscular e apresentação de antígenos aos linfócitos T.

As neuropatias desmielinizantes incluem etiologias tóxicas, hereditárias e imuno-mediadas; estas últimas podem ser classificadas em aguda e crônica dependendo do início. As polineuropatias desmielinizantes agudas e imuno-mediadas (AIDP) são classificadas dentro do espectro da síndrome de Guillain-Barre (GBS), em homenagem aos médicos franceses que a descobriram. O foco da nossa revisão será a síndrome de Miller Fisher (MFS), uma variante rara do GBS. James Collier descobriu a variante pela primeira vez em 1932 e descreveu-a como uma tríade de sintomas, incluindo oftalmoplegia, ataxia e arreflexia. Miller Fisher mais tarde caracterizou em 1956, classificando como uma entidade única dentro do espectro GBS.

ETIOLOGIA

MFS e GBS resultam de uma resposta auto-imune aguda aberrante a uma infecção anterior (por exemplo, Campylobacter jejuni, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr ou imunodeficiência humana vírus (HIV). Acredita-se que uma reação cruzada entre antígenos dos nervos periféricos e componentes microbiais/virais através do mimetismo molecular, desencadeia o processo inflamatório da doença. Aproximadamente dois terços dos casos são precedidos por sintomas de infecção do trato respiratório superior ou diarreia e aproximadamente 50% se desenvolvem após uma infecção. Os pesquisadores ainda não entendem completamente o mecanismo preciso da patogênese.

A MFS está associada principalmente à disfunção do terceiro, quarto e sexto nervos cranianos. No entanto, foram relatados casos com acometimento de outros nervos cranianos. Anticorpos contra o gangliosídeo GQ1b são um achado sorológico típico como descrito na seção de fisiopatologia deste artigo, mas a ausência de anticorpos não descarta completamente a doença. Outros fatores de risco associados à doença incluem o uso de certas drogas (heroína, estreptoquinase e isotretinoína), uso de terapia anti TNF-alfa, outras doenças auto-imunes concomitantes (lúpus sistêmico, doença de Hodgkin e sarcoidose), cirurgia, anestesia epidural, transplante de medula óssea, dentre outros.

 

Variantes do espectro da Síndrome de Guillain-Barré (Wakerley BR, Yuki N.Pract Neurol 2015;15:90–99)

EPIDEMIOLOGIA

A incidência mundial da SGB é de aproximadamente 1 a 2 em 100.000, com variante MFS representando um pequeno subconjunto dos casos (1 a 2 em 1.000.000). Acomete mais homens do que mulheres com uma proporção aproximada de 2:1 e uma média de idade de início de 43,6 anos. Tem maior incidência em asiáticos, estimada entre 15% a 25%  nessa população em comparação com 5% nas populações ocidentais. Uma infecção viral precede os sintomas neurológicos em 72% dos casos, com um período médio latente assintomático e de incubação de 10 dias. Um estudo recente que analisou pacientes admitidos com encefalite de Bickerstaff em um hospital terciário mostrou que a recorrência dos sintomas ocorre a uma taxa mais elevada em pacientes com MFS e Bickerstaff, do que nos casos de GBS.

FISIOPATOLOGIA

Mimetismo molecular entre nervo periférico e antígenos microbial/viral é considerado o cerne da fisiopatologia da doença, causada por uma ativação maladaptativa do sistema imune. A mobilização de linfócitos e também a resposta humoral e mediada por células desempenha um papel importante. Os gangliosídeos são carboidratos determinantes para a atividade auto-imune. Vários estudos sugerem que anticorpos contra gangliosídeos, o anticorpo IgG anti-GQ1b, são uma característica específica da MFS. Acredita-se que a presença de oftalmoparesia no MFS resulte de uma ação direta de anticorpos anti-GQ1b na junção neuromuscular entre os nervos cranianos e os músculos oculares. Outros distúrbios, incluindo oftalmoplegia aguda pós-infecciosa, também denominados MFS incompletos sem ataxia, encefalite de tronco encefálico de Bickerstaff (também denominada MFS atípica com sinais do sistema nervoso central), e síndrome de Guillain-Barre com oftalmoplegia (GBS-OP) apresentam um anticorpo anti-GQ1b positivo.

Cerca de 70% a 90% dos pacientes terão resultado positivo através de um ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA). Uma minoria de pacientes (10% a 30%) é considerada soronegativa (GQ1b-soronegativa)

HISTOPATOLOGIA

A primeira descrição neuropatológica da MFS foi em um relato de caso de Phillips e Anderson em 1984. Neste caso, o cérebro do paciente, que morreu inesperadamente por broncopneumonia, foi preparado para análise histopatológica. O exame microscópico com coloração para mielina mostrou desmielinização segmentar irregular e extensa associada à invasão de macrófagos (células de espuma) e linfócitos.

Essas alterações afetam tanto as raízes motoras quanto sensoriais no sistema nervoso periférico, bem como os nervos cranianos. O tronco cerebral e a medula espinhal, entre outras regiões do sistema nervoso central, são relativamente poupados. A microscopia eletrônica confirmou os achados acima e mostrou desmielinização completa de axônios e células de Schwann com macrófagos e linfócitos circundantes.

HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO

A característica clínica da MFS é uma tríade de oftalmoplegia aguda, arreflexia e ataxia no contexto de uma doença bacteriana ou viral anterior. A parestesia distal com ou sem fraqueza também está presente. O pico dos sintomas em média ocorre em quatro semanas ou menos. Outros sintomas associados incluem diplopia ou visão turva, disartria, tontura e formigamento das extremidades. O envolvimento do nervo craniano é típico, resultando em paresia facial, oculomotora ou bulbar, que pode se estender aos membros. O exame físico inclui achados típicos de SGB como paresia facial, hiporeflexia distal sem sinais de disfunção do neurônio motor superior e hipoestesia tátil e palestésica (vibração) nas extremidades distais.

A disfunção autonômica como hipertensão arterial, hipotensão ou arritmia cardíaca se apresenta em GBS/MFS avançada não tratada. Curiosamente, o reflexo corneano pode estar prejudicado.

AVALIAÇÃO

Se houver suspeita clínica para MFS (ou qualquer variante de GBS), justifica-se uma punção lombar com estudos apropriados de líquido cefalorraquidiano (LCR) para estreitar ainda mais o diagnóstico diferencial. Uma característica da SGB e da MFS, é uma dissociação albuminocitológica, uma combinação de contagem celular normal e aumento da proteinorraquia, encontrada em aproximadamente 90% dos pacientes no pico da apresentação dos sintomas.

Apenas metade dos pacientes tem dissociação albuminocitológica na análise inicial. Um nível de proteína normal, especialmente no início da doença, não exclui o diagnóstico. Aproximadamente 10% dos pacientes com GBS tem LCR normal.

Aproximadamente 15% a 20% têm um ligeiro aumento na contagem de células no LCR (5 a 50 células/microlitro). Além disso, estudos de condução nervosa podem subsidiar o diagnóstico e fornecer informações prognósticas. Para a MFS, estudos eletrodiagnósticos podem mostrar respostas sensoriais reduzidas ou ausentes sem retardar os estudos de condução sensorial. Os exames de CT/RM da coluna vertebral podem mostrar espessamento e realce das raízes nervosas espinhais intratecais e da cauda equina. A literatura descreve anormalidades das colunas posteriores da medula espinhal, III, VI e VII nervos cranianos. Os critérios de Brighton são uma ferramenta validada e quantitativa que utiliza história clínica, exame físico, laboratório e achados de imagem para diagnosticar a GBS e suas variantes, incluindo a MFS.

O sistema de pontuação baseia-se nas seguintes características:

  • Fraqueza bilateral e flácida dos membros (100% dos pacientes)
  • Diminuição ou ausência de reflexo tendinoso profundo nas extremidades distais
  • Curso monofásico e tempo entre o início e o nadir é de 12 horas a 28 dias (97% dos pacientes)
  • Reflexos tendinosos profundos diminuídos ou ausentes nos membros paréticos (91% dos pacientes)
  • Contagem de células do líquido cefalorraquidiano < 50/microlitro (100% dos pacientes)
  • Concentração de proteína do líquido cefalorraquidiano maior do que a faixa de referência (49% dos pacientes inicialmente, 88% em 3 semanas
  • Resultados do estudo de condução nervosa consistentes com 1 dos subtipos da síndrome de Guillain-Barré (99% dos pacientes)
  • Ausência de um diagnóstico alternativo para paresia

Os critérios de Brighton variam de nível 1 (nível mais alto de certeza diagnóstica) ao nível 4 (diagnóstico de exclusão da síndrome de Guillain-Barre).

TRATAMENTO E MANEJO

MFS é tratada principalmente com cuidados de suporte adequados, controle da dor, suporte respiratório conforme necessário, e imunoterapia. Embora usados no passado, os esteroides orais ou intravenosos (IV) não são mais recomendados no tratamento de GBS ou MFS porque são ineficazes. A imunoglobulina IV (IVIG) e a plasmaférese são tratamentos eficazes. Não existe diferença entre os desfechos primários de mortalidade, incapacidade e tempo de intubação entre a IVIG e a plasmaférese. Pacientes com MFS geralmente não necessitam de imunoterapia, presumivelmente porque têm um bom prognóstico e recuperação espontânea. A IVIG deve ser considerada em doentes com síndrome de Miller Fisher grave que apresentem dificuldades respiratórias e deglutição, apesar da falta de evidência. No geral, o IVIG é preferido em relação à plasmaférese devido à conveniência, disponibilidade e efeitos adversos mínimos, no entanto, o custo pode ser proibitivo.

Antes da terapia com IVIG, os clínicos devem verificar os níveis séricos de IgA, pois os pacientes com deficiência de IgA apresentam maior risco de anafilaxia. A dose habitual de IVIG é de 2 g/kg dividida ao longo de 2 a 5 dias. Um segundo curso de tratamento pode ser necessário para alguns pacientes. Em crianças e adolescentes, é administrada uma dose de 1 g/kg por dose IV por dia durante 2 dias. Alternativamente, foram utilizados 400 mg/kg por dose IV por dia durante 5 dias. Para doentes com comprometimento renal, deve-se utilizar aproximadamente 50% da dose habitual. A plasmaférese é eficaz quando administrada dentro de 2 semanas após o início da doença em pacientes que são incapazes de caminhar, atingindo a maior eficácia dentro de 7 dias após o início da fraqueza. Sessões de plasmaférese (2 a 3 L de plasma/peso corporal) ao longo de 2 semanas é o curso padrão para pacientes que não conseguem andar sem assistência. Pacientes levemente afetados com baixo escore de incapacidade ainda se beneficiam de 2 sessões de 1,5 volumes plasmáticos. As contra-indicações para a plasmaférese incluem o uso prévio recente de terapia de infusão de IVIG (relativa), instabilidade hemodinâmica, gravidez, sepse e hipocalcemia. O alívio da dor é uma consideração importante e uma barreira à reabilitação no hospital. Em um estudo de intervenção dolorosa em pacientes com GBS, 75% dos pacientes necessitaram de opioides orais ou parenterais para o tratamento da dor e 30% dos pacientes necessitaram de opiáceos IV. Uma combinação de medicamentos é muitas vezes necessária devido a natureza mista da dor. Os medicamentos indicados incluem gabapentina, pregabalina, carbamazepina e amitriptilina.

Opióides orais ou intravenosos, devem ser usados com extremo cuidado devido ao efeito supressor na unidade respiratória, e efeitos colaterais do sistema autônomo como retenção urinária. A terapia profilática de trombose venosa profunda (TVP) deve ser iniciada prontamente para reduzir o risco de embolia pulmonar. A administração de doses profiláticas de heparina subcutânea ou enoxaparina é recomendada. Alternativamente, meias de compressão mecânica podem ser usadas em pacientes adultos incapazes de caminhar. Se houver disfunção autonômica, pode ser necessário um tratamento adicional de suporte. Se o paciente é moderado a severamente bradicárdico e em risco de assistolia, um marcapasso cardíaco pode ser necessário.

Se houver disfagia, um tubo nasogástrico pode ser necessário para alimentação e nutrição. O cateterismo da bexiga pode aliviar pacientes com retenção urinária. Laxantes podem ser usados para ajudar na constipação. A fisioterapia precoce durante a doença e a reabilitação precoce é fundamental uma vez que o paciente melhora clinicamente. A disposição de internação e unidade de terapia intensiva (UTI) é uma consideração importante para um paciente com GBS aguda e sua variante MFS. Isto é baseado na gravidade dos sintomas e, mais importante, no estado respiratório. A ventilação mecânica é necessária para os 20% a 30% dos pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória; intubação endotraqueal e até mesmo traqueostomia pode ser necessária. Sinais de fadiga muscular respiratória incluem taquicardia, taquipnéia, movimento assíncrono do peito/abdômen e uso evidente de músculos acessórios.

A admissão na UTI e ventilação mecânica são recomendadas em pacientes com pelo menos 1 critério maior ou dois critérios menores. Os principais critérios incluem hipercapnia PaCO2 maior que 48 mmHg, hipoxemia PaO2 menor que 56 mmHg em ar ambiente, capacidade vital inferior a 15 mL/kg de peso corporal e força inspiratória negativa menor que -30 cm H2O. Critérios menores incluem tosse ineficiente/fraca, disfagia e atelectasia, evidenciado em uma radiografia de tórax.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A MFS pode ser confundida com distúrbios semelhantes com características clínicas sobrepostas. O diferencial mais comum é encefalite Bickerstaff e uma variante da GBS chamada de fraqueza faríngeo-cervical-braquial. Características distintivas da encefalite Bickerstaff é a presença de hiperreflexia e encefalopatia. A variante faríngeo-cervico-braquial da GBS caracteriza-se clinicamente por fraqueza aguda dos músculos orofaríngeo, pescoço e ombro, disfagia e paresia facial com reflexos e força preservada nas extremidades inferiores. Estes 3 distúrbios têm em comum a presença de anticorpos anti-gangliosídeos no LCR. O início gradual da MFS é um fator chave para distingui-lo do AVC agudo do tronco encefálico. Outros diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem encefalopatia de Wernicke, miastenia gravis ocular, síndrome de Lambert Eaton, esclerose múltipla e sarcoidose, entre outras doenças autoimunes. Neuroimagem (CT/RM ou RM) e eletrodiagnóstico (EMG, condução nervosa ou potencial evocado), entre outros testes auxiliares no sistema nervoso central e periférico podem ser úteis para excluir esses diagnósticos alternativos. Vale ressaltar, sob uma variante incerta de GBS além da MFS e/ou suspeita de encefalite de Bickerstaff, o regime de tratamento permanece inalterado: IVIG ou  plasmaférese.

PROGNÓSTICO

O resultado da MFS geralmente é bom com casos fatais inferiores a 5%. O tempo médio de recuperação varia entre 8 a 12 semanas. Sintomas residuais podem estar presentes em alguns pacientes, e a recorrência tem sido relatada na literatura. Na GBS, no entanto, a hiponatremia é preditiva de mau prognóstico, com o desenvolvimento de síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH).

Cerca de 21% a 48% dos pacientes com GBS podem sofrer de hiponatremia. A hiponatremia como fator preditivo independente para mortalidade tem sido considerada em estudos mais recentes.  O estado respiratório e as complicações na UTI como principais preditores de mortalidade e morbidade.

COMPLICAÇÕES

A complicação mais comum é a fadiga generalizada, relatada em três quartos dos pacientes com GBS e MFS. A recuperação tende a ser melhor em pacientes com MFS. Cerca de um terço de todos os pacientes ainda experimentam dor um ano após o início. Complicações graves são mais prováveis em pacientes com internação prolongada na UTI. Estes incluem sepse, pneumonia, TEP/TVP e sangramento gastrointestinal. Outras complicações podem surgir de pacientes que sofrem de disfunção autonômica, incluindo arritmias e íleo paralítico.

A fadiga muscular respiratória é uma complicação temida em pacientes com mais de 50 anos de idade, devido ao risco de mortalidade por insuficiência respiratória. Entre os pacientes gravemente acometidos, 20% a 33% podem ser incapazes de caminhar por mais de 6 meses após o início dos sintomas, especialmente se infectados com C. jejuni. Os pacientes também podem sofrer de doença psiquiátrica crônica devido à dor persistente e incapacidade.

Um paciente que recebeu alta com SGB ou MFS pode necessitar de um longo e intenso programa de fisioterapia para recuperar a função motora. A recuperação completa depende de muitos fatores, incluindo a gravidade dos déficits neurológicos no início, a idade do paciente, complicações, motivação e objetivos do paciente, entre outros. Uma avaliação completa da fisioterapia e terapia ocupacional no hospital é essencial para identificar as necessidades e objetivos da reabilitação do paciente.

Categorias
Doenças Desmielinizantes Neuroimunologia Podcast

Podcast NeuroloGuia – Episódio 03 – Quando devemos suspeitar de Doenças Desmielinizantes?

No terceiro episódio do Neurologuia falaremos sobre quando suspeitar de doenças desmielinizantes durante avaliação neurológica. Dra. Juliana Santiago, Neurologista e especialista no tema discute de forma clara e simples esse importante capítulo da neurologia.