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Distúrbio de Movimento

Tremor de Holmes

INTRODUÇÃO

Gordon Holmes relatou em 1904 uma série de pacientes com dano cerebral focal apresentando tremores. O tremor Holmes pode se apresentar em repouso ou com o movimento (intenção), geralmente com uma postura sustentada. É lento (< 4,5 Hz), mas com uma grande amplitude. Também foi referido como tremor rubral, tremor mesencefálico, tremor talâmico, tremor pós-traumático ou tremor complexo por causa das áreas afetadas no cérebro. O tremor foi principalmente associado a lesões no mesencéfalo, mas agora muitas outras regiões foram reconhecidas.

ETIOLOGIA

Tremor de Holmes pode ser causado por uma série de condições:

  • Acidente vascular cerebral (isquêmico e hemorrágico)
  • Tumores
  • Traumatismos
  • Esclerose múltipla
  • Leucoencefalopatia multifocal progressiva
  • Lesões vasculares (cavernoma, malformações arteriovenosas)

EPIDEMIOLOGIA

Há poucos relatos na literatura sobre tremor de Holmes. Isso pode ser devido a erros diagnósticos, pois pode ser categorizado como outro tipo de tremor ou porque relatos de caso único não foram publicados. Um estudo realizado em 2016 identificou apenas 155 pacientes relatados desde a descrição original de 1904 até 2016.

Em uma série de vinte pacientes, a idade média no diagnóstico é de 30,6 anos (intervalo 8-64), com uma proporção feminino/masculino de 2:1. O tempo mediano da ocorrência da lesão e do tremor é de 3,6 meses, mas pode variar de um mês a dois anos. Outra série de 23 pacientes constatou que o tempo mediano da ocorrência da lesão e do tremor é de 29 dias, com intervalo de 2 dias a 20 meses.

FISIOPATOLOGIA

Técnicas de neuroimagem ajudaram a elucidar a fisiopatologia de muitos tremores. No tremor de Holmes, a RM funcional tem apontado para lesões em um circuito cerebral envolvendo o cerebelo (verme, córtex cerebelar lateral e áreas floculonodulares), globo pálido interno (GPi), tálamo (ventralis oralis posterior (VOP) e núcleo pulvinar), núcleo vermelho e o sistema nigrostriatal dopaminérgico, as vias dentatorubro-olivares e o sistema cerebelo-talâmico.

Tem sido porposto que uma lesão de “dois golpe” que inclui as regiões nigrostriatais e outras, como mencionado, é necessária para produzir os sintomas. O envolvimento do GPi e VOP implica um circuito palidal-talâmico. O envolvimento do pulvinar sugere lesões talâmicas posteriores como mecanismo. A presença de uma combinação de tremores é explicada pelas múltiplas regiões envolvidas, produzindo, assim, tremor de repouso, intenção e tremor postural. O GPi influencia o núcleo pedunculopontino através do trato reticuloespinhal descendente, controlando a postura atuando sobre a musculatura apendicular axial e proximal. As conexões talamostriatais estão envolvidas na interação das vias dos núcleos da base com as vias cerebelares, tornando o GPi um dos alvos para o tratamento.

A maioria das lesões é irreversível, mas casos reversíveis de tremor Holmes foram relatados após a resolução de hipotensão intracraniana espontânea ou hiperglicemia não cetótica.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

O diagnóstico de tremor é baseado em um exame clínico cuidadoso, estudos neurofisiológicos e avaliação radiológica. O exame neurológico mostrará um tremor unilateral de repouso, intenção e postural afetando a extremidade simetricamente, que geralmente é maior proximalmente do que distalmente. Tem uma alta amplitude em repouso, o que pode piorar com intenção. A frequência é geralmente abaixo de 4,5 Hz. Sustentar a postura acentua o tremor. A escala de avaliação Fahn-Tolosa-Marin é usada para medir a gravidade do tremor. O escore pré-tratamento será utilizado para avaliar os resultados do tratamento clínico/cirúrgico se houver evidência de alteração no escore pós-tratamento.

AVALIAÇÃO

Os exames laboratoriais geralmente não são diagnósticos. Um eletromiograma é usado para medir a frequência da atividade do tremor. A tomografia computadorizada do crânio será útil para casos agudos em que uma potencial hemorragia possa identificada. O estudo padrão-ouro é uma ressonância magnética do encéfalo, que poderá idnetificar lesões isquêmicas, neurodegenerativas/inflamatórias, sequela traumática e patologias tumorais/vasculares.

TRATAMENTO

Os medicamentos mais utilizados são levetiracetam, triexifenidil, levodopa, agonistas de dopamina, anticolinérgicos e topiramato. Resultados muito bons foram mostrados com levetiracetam e triexifenidil. A resposta à levodopa foi de aproximadamente 54% de acordo com alguns estudos. Medicamentos de segunda linha como clonazepam, bromocriptina, amantadina, biperideno, ou injeções de toxina botulínica também podem ser úteis.

Cirurgias estereotáxicas (radiofrequência, térmica), principalmente no tálamo, produziram melhora parcial. O efeito benéfico desse tipo de abordagem pode diminuir com o tempo.Alvos clássicos para estimulação cerebral profunda (DBS) no núcleo intermediário ventral (VIM) do tálamo produziram uma boa clínica resposta com resultados parciais em apenas 31% dos pacientes com tremor de Holmes. DBS no GPi ou VOP tem sido pensado como um alvo dadas as áreas envolvidas no tremor de Holmes. Áreas localizadas um pouco mais medial no GPi fornecem bons resultados. A DBS no VIM em 57,8% dos pacientes e no GPi 32,8% dos pacientes apresentaram melhor supressão do que o tratamento clínico.

DBS para o GPi fornece melhor controle do componente  de repouso do tremor. Alguns consideram que a estimulação do GPi é mais eficaz do que a estimulação talâmica quando há uma lesão no mesencéfalo. O componente postural apresentou melhores resultados cirúrgicos, mas os resultados do componente de repouso e de intenção são semelhantes. A estimulação do GPi melhora o tremor proximal enquanto a estimulação do VIM melhora o tremor distal. Os resultados foram sustentados após vários anos de acompanhamento. Outros alvos da DBS têm proporcionado bons resultados, incluindo as radiações pré-lemniscais (inferiores à zona caudal incerta) e o subtálamo posterior. O núcleo ventral rostral anterior (VOA) e posterior (VOP) produz melhora sustentada.

Devido às múltiplas estruturas envolvidas, uma combinação de dois alvos para DBS pode ser considerada, embora a evidência ainda seja questionável. A estimulação é provavelmente uma exigência ao longo da vida, pois há relatos de que quando o DBS foi removido, houve  o reaparecimento do tremor semelhante ao status do pré-implante, após 4 anos. O emprego do ultra-som em alvos cerebrais profundos específicos para distúrbios do movimento e alguns tipos de tremores foram usados e estão agora sob ensaios clínicos para tremor de Holmes.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Vários tipos de tremores estão incluídos no diagnóstico diferencial.

  • Tremor essencial (tremor de ação mais comum, geralmente bilateral com uma frequência de 4 Hz a 12 Hz) tem início tipicamente por voltas dos 40 anos, mas também em idades mais avançadas
  • Tremores Parkinsoniano (mais comum Tremor de repouso)
  • Tremor ortostático (adultos de meia-idade ou idosos, instabilidade em ortostatismo, tremor de 16 Hz nas extremidades inferiores)
  • Tremor fisiológico (não interfere com atividades de vida diária, 8 a 12 Hz)
  • Tremor cerebelar (tipicamente de baixa frequência < de 5 Hz, tremor de repouso geralmente está ausente)
  • Tremor funcional (nenhuma causa física subjacente pode ser encontrada e pode ter manifestações diferentes, sem resposta à medicação, variabilidade de frequência, supressão durante distração)

COMPLICAÇÕES

  • Problemas com atividades funcionais da vida diária
  • Complicações cirúrgicas da talamotomia (sangramento intracerebral, paresia, distonia e distúrbio da fala)
  • Complicações cirúrgicas da DBS (sangramento intracerebral, paresia, infecções por implantes de corpo estranho e manutenção de hardware)
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Distúrbio de Movimento

Hemibalismo

Introdução

O hemibalismo é um distúrbio de movimento involuntário hipercinético caracterizado por movimentos intermitentes, súbitos, violentos, involuntários, flinging ou balísticos de alta amplitude envolvendo o braço e a perna ipsilaterais causados por disfunção no sistema nervoso central do lado contralateral. O hemiballismo cai como a forma mais grave dentro do espectro da coreia. A coreia é um distúrbio involuntário do movimento caracterizado por movimentos breves, súbitos, espontâneos, não estereotipados e semelhantes a dança em um lado do corpo. O livro didático clássico da faculdade de medicina localiza a lesão ao núcleo subtalâmico (STN) ou ao núcleo hypothalamicus/corpus Luys; entretanto, outras pesquisas também localizam as lesões em outras partes dos gânglios basais e núcleo caudado.

Etiologia

Atividade dopaminérgica excessiva e dano às vias dos gânglios basais (teoria hipercinética) são as principais etiologias predominantes das síndromes hipercinéticas. Seguem-se algumas das etiologias comuns do hemiballismo:Hemorragia intracranianaestroke (isquêmica): a causa mais comum em pacientes com mais de 65 anos de idade, provenientes dos pequenos ramos perfurantes da artéria basilarNeoplasiaTraumametabólico da cabeça (por exemplo, síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica em descontrolada diabéticos tipo 2) Neuroinfecciosos: embora raros, são mais comuns em pacientes mais jovensEstuberculomastoxoplasmose: a partir de complicações do vírus da imunodeficiência humana (HIV) dada a sua predileção por causar lesões nas doenças ganglianeuroinflamatórias basais: tais como distúrbios desmielinizantes (por exemplo, múltiplos esclerose) Síndromes paraneoplásicasVasculite (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico) Tóxico: exposição de álcool, metais pesadosComo síndromes de coreia são fisiopatologicamente um espectro mais suave de hemibalismo, etiologias destes foram brevemente listadas aqui. As síndromes hereditárias e primárias da coreia podem ser causadas por distúrbios juvenis e adultos, multifatoriais, neurodegenerativos e/ou neurodesenvolvimentais, tais como doença de Huntington, doença de Wilson, neuroacantocitose, atrofia dentatorubral-palidoluisiana, neurodegeneração associada ao pantotenato quinase, benigna coreia hereditária, coreoatetose paroxística e coreia senil. As síndromes secundárias da coreia incluem distúrbios hiperglicêmicos metabólicos, coreia induzida por drogas dopaminérgicas, coreia de Sydenham na febre reumática aguda em crianças, deficiência de vitamina B1/B12, exposição tóxica e coreoatetose pós-CEC.

Epidemiologia

A incidência global e prevalência de balismo e coreia as síndromes são difíceis de determinar e são amplamente desconhecidas; no entanto, estima-se que seja de 1 a 2 por 1.000.000. Isso categoriza o hemibalismo como uma complicação rara de vários distúrbios, como mencionado acima. No entanto, para os leitores interessados, a epidemiologia das síndromes hipercinéticas hereditárias e adquiridas pode ser encontrada na literatura.

Fisiopatologia

O hemiballimus é consequência de danos nas estruturas dos gânglios basais envolvidos nas vias inibitórias. Com a diminuição da transmissão excitatória do globus pallidus internus (GPi) e a desinibição do tálamo, cria uma hiperativação dos tratos corticospinal e corticobulbar com disparo aleatório. Posteriormente, a inervação eferente é enviada para os músculos do lado contralateral. Estudos de monitorização intraoperatória mostram diminuição do disparo das células no GPi após uma pallidotomia, um tratamento cirúrgico para diminuir os movimentos hipercinéticos. A equipe de neurologia-neurocirúrgica utiliza a taxa de disparo perioperatório para avaliar a eficácia de sua intervenção direcionada.Para entender melhor a fisiopatologia do hemibalismo, é obrigatória uma revisão das vias inibitórias e excitatórias complexas dos gânglios basais. A entrada do córtex é gerada e enviada para os núcleos dos gânglios basais, com uma saída subsequente diretamente para os neurônios motores no lobo frontal e tronco encefálico, levando à ativação planejada ou inibição do movimento. Os núcleos dos gânglios basais consistem no caudado, putamen, globus pálido, STN e substantia nigra. As fibras do globus pallidum se convertem em um trato de substância branca chamado fascículo lenticular que forma um feixe chamado fascículo talâmico quando entra no tálamo. Este último é um importante reléter de sinais excitatórios para o córtex motor e sinais somatossensoriais provenientes do corpo. Os acidentes vasculares cerebrais causadores de hemichorea-hemiballismo geralmente se localiza a uma rede funcional comum com lesões ocorrendo em regiões funcionalmente conectadas ao putameno posterolateral, reforçando a teoria do distúrbio do movimento hipercinético.Via excitatória ou direta: começa com entrada excitatória acionada por glutamato do córtex ao estriado (núcleo caudado e putâmen). A ativação do striatum envia sinais GABAergic inibitórios conduzidos receptor D1-dopamine ao GPi. A inativação do GPi permite que sinais excitatórios de glutamato sejam gerados no tálamo (também chamado de desinibição do tálamo), retransmitindo fibras para várias áreas no córtex motor, incluindo o sulco pré-central, pré-frontal e áreas motoras suplementares. Após a ativação dessas áreas, são acionadas redes de primeira ordem motoras superiores (eferentes), levando à ativação a jusante dos tratos corticospinal e corticobulbar, gerando assim movimento.Inibitória, ou a via indireta: inicia-se no córtex; entretanto, a ativação do receptor D2-dopamina no striatum leva ao disparo do globus pallidus externus (GPe). Posteriormente, o GPE envia sinais inibitórios para o STN. Paradoxalmente, o STN ativa o GPi, o que coloca inibição no tálamo, levando à diminuição da ativação do córtex e subsequente embotamento dos tratos corticoespinhais, levando à inibição do movimento.

Histopatologia

Dado que o grande número de distúrbios que causam hemiballismo-hemichorea é exaustivo, é difícil mencionar todos os achados neuropatológicos neste distúrbio do espectro. Um exemplo relevante é a síndrome de hiperglicemia. Uma seção coronal ântero-posterior corada dos gânglios basais pode mostrar fibrose e dilatação de pequenas artérias perfurantes. Dentro deles, há evidências de infiltração de macrófagos dentro dos pequenos infartos lacunares. Outros achados inflamatórios incluem deposição de proteínas e ferro e gliose astrocítica. Embora os achados neuropatológicos possam variar dependendo da etiologia da doença, a semelhança entre eles são os núcleos e vias anatômicas afetadas dentro do circuito dos gânglios basais.

História e Exame Neurológico

Hemibalismo e hemichorea podem apresentar outros sintomas além do motor involuntário, brusco, grande amplitude, movimentos irregulares e apendiculares no lado contralateral. Para acidente vascular cerebral ou hemorragia intracraniana, os sinais do nervo craniano podem incluir anisocoria, ptose, inclinação facial, disartria e dores de cabeça. Pacientes com neoplasia podem se tornar alterados e desorientados e podem ser incapazes de seguir comandos. Dependendo do tamanho, causa déficits motores e sensoriais. Para pacientes mais jovens, as etiologias neuroinfecciosas e neuroinflamatórias devem ser exploradas, com rastreamento histórico de fatores de risco, eventos neurológicos passados, comorbidades médicas, história sexual completa e familiar. A história alimentar, ocupacional e de viagem também deve ser obtida. Uma boa revisão de reconciliação de medicamentos pode fornecer pistas de qualquer distúrbio hipercinético induzido por drogas. Um exame neurológico completo, incluindo avaliação cognitiva, nervo craniano, rigidez cervical, tônus motor, sensorial, equilíbrio e exame de marcha, também poderia fornecer pistas no caso de distúrbios raros subjacentes aos movimentos anormais. As informações dos familiares podem ser necessárias para completar a história. 

Avaliação

Dada a grande variedade de distúrbios que podem causar hemiballismo, uma boa história médica e avaliação física podem identificar ou restringir o diagnóstico sem necessidade de estudos auxiliares. Pacientes idosos com múltiplos fatores de risco vasculares (por exemplo, hipertensão, diabetes, acidentes vasculares cerebrais anteriores) precisariam de imagens avançadas do vaso para confirmar qualquer hemorragia ou acidente vascular cerebral, e se positivo, precisariam de um trabalho completo de acidente vascular cerebral. Os laboratórios séricos de rotina completos, dependendo da etiologia suspeita, podem incluir um completo painel metabólico (CMP) e hemograma completo (CBC), hemoglobina A1C, osmolalidade sérica, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), proteína C-reativa (PCR), anticorpo anti-nuclear (ANA), anticorpo extranuclear (ENA), painel vitamínico (por exemplo, B1, B12, etc.), ceruloplasmina, nível de cobre, outros metais pesados, drogas de abuso toxicologia, tela de anticorpos HIV (se tela de infecção oportunista positiva), anticorpos lúpus (C3/C4, DNA de cadeia dupla, anti-histona), anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) estudos, crioglobulina, entre outros marcadores imunes e infecciosas.Um contraste de imagem de ressonância magnética do cérebro (MRI), computado angiografia tomográfica (CTA), angiografia por ressonância magnética (MRA) ou angiograma de subtração digital (DSA) podem ser utilizados para avaliar patologia auto-imune, anormalidades estruturais, ou malignidade.Se neuroinfecciosa (bacteriana oportunista, Viral-HIV, ou toxoplasmose fúngica) ou neuroinflamatória/paraneoplásico suspeita-se etiologia, uma punção lombar com extenso líquido cefalorraquidiano (LCR) estudos básicos e avançados (bandas oligoclonais, índice do LCR), incluindo citologia de fluxo e citometria deve ser obtida. Estudos genéticos devem ser enviados quando indicado, e há uma forte suspeita clínica para uma etiologia hereditária.

Tratamento e Condutas

Tratar a etiologia subjacente é importante, uma vez que o hemibalismo tende a resolver com o tempo. Portanto, o tratamento de suporte para comorbidades e complicações relacionadas é importante.Tratamento médicoA gestão médica inclui o uso de drogas antidopaminérgicas de primeira e segunda geração, para atingir os receptores D2 (por exemplo, risperidona, haloperidol, perfenazina, pimozida, clorpromazina), benzodiazepinas ( clonazepam), anti-epilépticos (topiramato), e tetrabenazina para aliviar movimentos hipercinéticos graves.Tratamento cirúrgicoSe os pacientes tornam-se refratários à gestão médica, e os sintomas são graves o suficiente para prejudicar as atividades da vida diária, a cirurgia torna-se uma opção. A pallidotomia posteroventral estereotáxica é o procedimento de escolha e leva à diminuição do disparo dos neurônios palidais, levando ao alívio dos movimentos hipercinéticos. Micro-gravação e monitoramento intraoperatório são realizados durante a cirurgia para melhorar a precisão direcionada durante o procedimento. O baclofeno intratecal também mostrou resultados com hemibalismo pós-traumático. A estimulação cerebral profunda não foi recomendada.

Diagnóstico Diferencial

Os movimentos hemibalísticos não devem ser confundidos com outros movimentos hipercinéticos. Dado que o hemibalismo e a coreia estão dentro de um espectro de distúrbios hipercinéticos, a história e o exame físico ajudarão você a restringir o diagnóstico e orientar o neurologista para solicitar o teste auxiliar apropriado, que inclui testes séricos abrangentes, imagens cerebrais e, por vezes, estudos do LCR. É importante desencadear os diferentes distúrbios que apresentam hemibalismo. Efeitos colaterais iatrogênicos ou medicamentos, Vascular, Traumáticos, Infecciosas, Sinais Autoimune cerebrais primária ou secundária Neoplasias primárias ou secundárias de Deficiência de Vitamina B1 e B12, Intoxicação por Álcool e metais pesados. Condições hereditárias e metabólicas.

Prognóstico

O hemibalismo geralmente tem um bom prognóstico com remissão dos sintomas dentro de algumas semanas após o início do tratamento para essas condições tratáveis. Casos não respondentes podem exigir intervenção cirúrgica.